АНАТОМИЯ И ГИСТОЛОГИЯ
У человека площадь поверхности кожи равна 1,5-2 м2 (в зависимости от роста, пола, возраста). Масса кожи без гиподермы составляет 4-6% от общей массы тела, с гиподермой - 16-17% в зависимости от толщины подкожной клетчатки, которая на животе и ягодицах может быть до 10 см и более.
Толщина дермы варьирует от 0,5 до 5 мм. Наибольшей толщины она бывает на спине, разгибательной поверхности бедер и плеч. Толщина эпидермиса особенно колеблется (от 35 мкм до 1,5 мм) на подошвах и ладонях. На поверхности кожи виден рисунок, составленный из ромбических и треугольных полей, бороздок и гребешков. Расположение бороздок и гребешков на подушечках пальцев рук у человека индивидуально.
В коже человека выделяют эпидермис, дерму и подкожную клетчатку - гиподерму.
Эпидермис состоит из пяти слоев: базального, шиповатого, зернистого, блестящего, рогового. Базальный слой представлен одним рядом палисадообразно расположенных на базальной мембране призматических клеток (базальных эпидермоцитов) с ядрами, ориентированными перпендикулярно базальной мембране.
В их цитоплазме имеется большое количество тончайших нитей (тонофиламентов), собирающихся в пучки - тонофибриллы (опорные волоконца), а также содержатся глыбки (зерна) пигмента меланина. Базальные клетки закреплены в базальной мембране пальцеобразными выростами с полудесмосомами. Соседние эпидермоциты связаны друг с другом взаимопроникающими впячиваниями и десмосомами.
Кроме эпидермоцитов в базальном слое располагаются клетки, способные вырабатывать меланин (меланоциты). Молодые пигментные клетки - меланобласты образуются у зародыша из клеток нервных валиков и мигрируют в эпидермис; их отростки, часто называемые дендритами, числом до 10, длиной до 60 мкм и более, поднимаются по межклеточным щелям шиповатого слоя.
Меланоциты не имеют тонофибрилл и десмосом и лежат свободно; для них характерно наличие меланосом, содержащих меланин, находящийся на разных стадиях созревания. Наличие меланина в базальных эпидермоцитах объясняется проникновением его из меланоцитов. От накопления меланина зависит степень пигментированности кожи.
Шиповатый слой состоит обычно из 3-6 (на отдельных участках -до 15) рядов полигональных клеток (шиповатых эпидермоцитов), постепенно уплощающихся к поверхности К. Плазмолеммы клеток шиповатого слоя образуют глубокие взаимопроникающие впячивания и выпячивания, связанные десмосомами. В клетках шиповатого слоя тонофибрилл больше, чем в клетках базального слоя, они концентрически и сгущенно располагаются вокруг ядер и вплетаются в десмосомы. Супрабазально в шиповатом слое находятся белые отростчатые клетки Лангерганса.
Зернистый слой сформирован обычно 1-3, а на ладонях и подошвах 5-7 рядами уплощенных клеток с ровными контурами. В них содержатся гранулы кератогиалина.
Блестящий слой имеется не на всех участках кожи, а лишь там, где толщина эпидермиса значительна (ладони, подошвы).
Он состоит из 3-4 рядов слабо контурированных клеток, вытянутых по форме; они содержат элеидин (сильно преломляющее свет вещество, относящееся к альбуминам), гликоген и капли жира. Ядра в клетках верхних отделов блестящего слоя отсутствуют.
Роговой слой образован полностью ороговевшими безъядерными клетками - роговыми пластинками; этот слой наиболее развит там, где кожа подвергается наибольшему механическому воздействию. Мембрана роговых клеток утолщена, в клетках содержится особое белковое вещество - кератин. Ороговение клеток эпидермиса происходит постепенно: оно начинается с базальных эпидермоцитов и заканчивается образованием полностью ороговевших клеток рогового слоя. В основе ороговения лежит формирование комплекса кератогиалина с тонофибриллами.
Базальный и шиповатый слои эпидермиса называют слизистым (мальпигиевым) слоем. Деление клеток в норме происходит в базальном слое. Вышележащие клетки последующих слоев являются производными клеток этого слоя.
Быстрота полного обновления эпидермиса на разных участках тела не одинакова (например, на подошве 1 мес., на локте 10 дней). Дерма состоит из богатой волокнами и относительно бедной клетками плотной соединительной ткани, служащей опорой для придатков кожи (волос, ногтей, потовых и сальных желез), кровеносных сосудов и нервов. В ней выделяют два слоя: прилежащий к эпидермису сосочковый и сетчатый (ретикулярный).
Волокнистые структуры дермы представлены коллагеновыми, эластическими и ретикулярными волокнами. Клеточные элементы в дерме встречаются в небольшом количестве. Сосочковый слой пронизан густой сетью эластических волокон, которая в сетчатом слое более редкая, широкопетлистая и сгущается лишь около придатков кожи, кровеносных сосудов, как и сеть ретикулярных волокон.
В сетчатом слое находятся в основном сложно переплетающиеся и плотно прилегающие друг к другу толстые пучки коллагеновых волокон, образующие ромбические фигуры. В сосочковом слое встречаются клеточные элементы, свойственные рыхлой соединительной ткани, а в сетчатом слое преобладают фиброциты. Вокруг кровеносных сосудов и волос в дерме возможны небольшие лимфоидно-гистиоцитарные инфильтраты. Промежутки между волокнами, придатками кожи и другими структурными образованиями занимает так называется основное вещество - аморфная субстанция.
Подкожная клетчатка (гиподерма) состоит из рыхлой сети коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, в петлях которых располагаются дольки жировой ткани - скопления крупных жировых клеток, содержащих большие капли жира. На веках, под ногтевыми пластинками, на крайней плоти, малых половых губах и мошонке подкожная клетчатка отсутствует.
Артерии попадают в дерму из подкожной клетчатки. В дерме они разветвляются и формируют анастомозы в виде глубоких и поверхностных (подсосочковых) параллельных сетей. От подсосочковой сети отходят терминальные артериолы, по одной на несколько сосочков. В каждом сосочке капилляр имеет вид шпилькообразной петли, поднимающейся к вершине сосочка артериальным коленом и переходящей в более толстое венозное колено. Из капиллярных петель кровь собирается в поверхностную венозную сеть и далее в расположенные друг за другом все более укрупняющиеся три венозные сети. Наиболее глубокая венозная сеть лежит в подкожной клетчатке.
В дерме имеются две горизонтально расположенные сети лимфатических сосудов - поверхностная и глубокая. От поверхностной сети отходят в сосочки дермы слепые выросты (синусы). От глубокой сети берут начало лимфатические сосуды, образующие, постепенно укрупняясь и анастомозируя друг с другом, сплетения на границе с подкожной клетчаткой.
Кожа богата различными воспринимающими нервными окончаниями. Чувствительные нервные волокна, идущие от кожных рецепторов, входят в состав черепных и спинномозговых нервов. В коже находятся многочисленные вегетативные нервные волокна, иннервирующие кровеносные сосуды, гладкие мышцы и железы. Нервные волокна, мякотные и безмякотные, чувствительные и вегетативные, могут присутствовать в одном стволе. Крупные нервные стволы, вступающие в дерму из подкожной клетчатки, образуют сплетения: глубокое на границе с подкожной клетчаткой и поверхностное - у основания сосочков. Отсюда к сосочкам дермы, придаткам К. и кровеносным сосудам направляются отдельные нервные волокна и их небольшие пучки.
ФИЗИОЛОГИЯ
Кожа тесно связана со всеми органами и системами организма. Она выполняет множество важных функций, основными из них являются защитная, дыхательная, абсорбционная (всасывательная), выделительная, пигментообразующая. Кроме того, кожа принимает участие в сосудистых реакциях, терморегуляции, обменных процессах, нервно-рефлекторных реакциях организма.
Защитная функция кожи весьма разнообразна. Механическая защита от внешних раздражителей (механическая барьерная функция) обеспечивается плотным роговым слоем (особенно на ладонях и подошвах), эластичностью и механической резистентностью волокнистых структур соединительной ткани, буферными свойствами подкожной клетчатки. Благодаря этому кожа способна оказывать сопротивление механическим воздействиям - давлению, ушибам, разрывам и др.
Кожа в значительной мере защищает организм от различных излучений. Инфракрасное излучение почти целиком задерживается роговым слоем, ультрафиолетовое - частично. Проникая вглубь эпидермиса, УФ-лучи стимулируют выработку меланина, поглощающего УФ-лучи и тем самым защищающего клетки от вредного воздействия избыточной инсоляции.
Большую роль в защите от химических раздражителей играет кератин рогового слоя. Основным барьером для проникновения в кожу электролитов, неэлектролитов, а также воды служат блестящий слой и самая глубокая часть рогового слоя, богатые холестерином. Кожа нейтрализует слабые растворы кислот и щелочей. Нейтрализующие свойства К. зависят прежде всего от потоотделения. Барьерные функции обеспечиваются также электростатическими особенностями кожи: зернистый слой заряжен положительно, вышележащие слои - отрицательно.
Бактерицидные свойства кожи защищают ее от микроорганизмов. Количество различных микроорганизмов на поверхности здоровой кожи человека варьирует в широких пределах - от 115 тыс. до 32 млн. на 1 см2. Неповрежденная кожа непроницаема для микроорганизмов. С чешуйками, секретами сальных и потовых желез удаляются не только различные вредные химические вещества, попадающие извне, но и микроорганизмы.
Продукты типа лизоцима, низшие жирные кислоты (например, олеиновая), кислая реакция кератина, секретов сальных и потовых желез создают так называемую кислую мантию кожи, неблагоприятную для размножения микроорганизмов и оказывающую бактерицидное действие. Бактерицидные свойства кожи снижаются при переутомлении, переохлаждении, загрязнении, а также при недостаточной активности гормонов половых желез и др.; они повышаются от воздействия на кожу тепла, УФ-излучения в субэритемных дозах, массажа и др.
При проникновении микроорганизмов через верхние слои эпидермиса происходит миграция лейкоцитов из кровеносных сосудов и проникновение их в дерму и эпидермис, а также приток антимикробных продуктов, например бактериолизинов, агглютининов, опсонинов, выработка таких ферментов, как лидаза, и развитие защитной воспалительной реакции.
Кожа участвует в процессах иммунитета. Различают неспецифический иммунитет, не зависящий от предшествовавших инфекций или вакцинаций, формирующийся при воздействии на кожу УФ-излучения, и специфический, развивающийся при проникновении в К. агентов, к которым она особенно чувствительна, например возбудителя сибирской язвы.
Кожа обладает малой электропроводностью, а ее электрорезистентность, особенно рогового слоя, велика. Электрорезистентность снижается на влажных участках кожи, особенно при повышенном потоотделении, а также у лиц с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. Электрическое сопротивление зависит от физических свойств К., функционального состояния сальных и потовых желез, кровеносных сосудов К., нервной и эндокринной систем.
Через кожу (исключая кожу головы) человек за сутки выделяет 7-9 г углекислоты и поглощает при t° 30° 3-4 г кислорода, что составляет около 2% всего газообмена в организме. Кожное дыхание усиливается при повышении температуры окружающей среды, во время физической работы, увеличении барометрического давления, при пищеварении, острых воспалительных процессах в коже и др. Кожное дыхание тесно связано с окислительно-восстановительными процессами, деятельностью потовых желез, богатых кровеносными сосудами и нервными волокнами.
Абсорбционная функция сложна и недостаточно изучена. Всасывание через кожу воды и растворенных солей у млекопитающих практически не происходит из-за наличия пропитанных липидами блестящего и рогового слоев, выполняющих барьерные функции. Жирорастворимые вещества всасываются непосредственно через эпидермис, а водорастворимые - через сальные железы, волосяные фолликулы и по выводным протокам потовых желез в период торможения потоотделения.
Газообразные (например, кислород, углекислота) и некоторые вещества, растворяющие липиды и растворяющиеся в них (хлороформ, эфир, йод и др.), всасываются легко. Большинство токсических газов, кроме кожно-нарывных типа иприта, люизита, через К. не проникает. Легко всасываются морфин, моноэтиловый эфир этиленгликоля, глицерин, диметилсульфоксид и другие вещества, в незначительном количестве - антибиотики.
Выделительная функция кожи осуществляется потовыми и сальными железами. Количество выделяемых через К. веществ зависит от пола, возраста, топографических особенностей кожи. При недостаточности функции почек или печени выделение через К. таких веществ, которые обычно выводятся с мочой (ацетон, желчные пигменты и др.), увеличивается. Потоотделение происходит синхронно на разных участках К. под контролем ц.н.с.
В состав пота входят вода, органические вещества (0,6%), хлористый натрий (0,5%), примеси мочевины, холина, летучих жирных кислот. В среднем за сутки выделяется от 700 до 1300 мл пота. Выделение пота зависит от температуры окружающей среды, состояния К., интенсивности основного обмена и др. Потоотделение увеличивается при повышении температуры окружающей среды, сухости воздуха, гиперемии кожи; во время сна или наркоза оно резко снижается и даже прекращается.
Секрет сальных желез состоит на 2/3 из воды, а на 1/3 из аналогов казеина, холестерола и некоторых солей. С ним выделяются свободные жирные и неомыляемые кислоты, продукты обмена половых гормонов и др. Максимальная активность сальных желез отмечается начиная с периода полового созревания и до 20-25 лет. Кожа играет роль фильтра, препятствующего избыточному выделению воды на поверхность.
Пигментообразующая функция кожи заключается в выработке меланина. Этот пигмент продуцируют меланоциты, которые содержат специфические цитоплазматические органеллы - меланосомы, на белковом матриксе которых из тирозина под действием тирозиназы синтезируется меланин. Он откладывается в виде меланопротеинового комплекса. Меланогенез регулируется меланоцитостимулирующим гормоном гипофиза.
Пигментация кожи обусловлена главным образом отложением меланина. Однако в коже человека содержатся другие пигменты - меланоид, каротин, оксигемоглобин и восстановленный гемоглобин. Нарушение пигментообразования приводит к гиперпигментации (например, при аддисоновой болезни) или депигментации (альбинизм и др.).
Среди нервных волокон, иннервирующих кровеносные сосуды кожи, выделяют адренергические и холинергические. На кровеносные сосуды постоянно оказывают регулирующее влияние нейрогуморальные факторы. Адреналин, норадреналин и гормон задней доли гипофиза вызывают сужение сосудов, а гистамин, ацетилхолин, эстрогены и андрогены расширяют их.
В норме большинство кровеносных сосудов кожи находится в полусокращенном состоянии, скорость кровотока в капиллярах незначительна; она сильно изменяется в зависимости от местных и общих причин. Расширенные кровеносные сосуды дермы могут вместить до 1 л крови (депонирующая роль кожи); их быстрое расширение может привести к значительному нарушению кровообращения.
В терморегуляции организма кожи играет очень важную роль. Выработка тепловой энергии в организме благодаря терморегуляции поддерживается на определенном уровне несмотря на колебания температуры окружающей среды. На 80% теплоотдача происходит через кожу путем лучеиспускания, теплопроведения и вследствие испарения пота. Жировая смазка поверхности кожи и плохая теплопроводность подкожной клетчатки препятствуют как избыточному поступлению тепла или холода извне, так и излишней потере тепла.
Теплорегуляция - сложный рефлекторный акт, в котором участвуют кора головного мозга (центры терморегуляции) и симпатическая вегетативная нервная система; на нее оказывают влияние также сосудодвигательные и дыхательный центры, центр потоотделения, гормоны надпочечников, гипофиза, щитовидной и половых желез. Температура К. зависит от времени суток, приема пищи, интенсивности пото- и салоотделения, мышечной работы и возраста человека. За сутки человек выделяет около 2600 калорий тепла, дети несколько больше. Температура К. в разных ее участках не одинакова (от 31,1 до 36,2°), наиболее высокая температура в кожных складках - до 37° в норме.
Кожа играет большую роль в обменных процессах. Кроме газообмена, осуществляемого при кожном дыхании, в коже происходит межуточный углеводный, белковый, жировой, соленой и витаминный обмен. По интенсивности водного, минерального и углекислого обмена кожи незначительно уступает печени и мышцам.
Кожа быстрее и легче, чем другие органы, накапливает и отдает большое количество воды. Через кожу воды выделяется вдвое больше, чем через легкие. Процессы метаболизма и кислотно-щелочного равновесия зависят от многих факторов, в т. ч. от питания человека (например, при злоупотреблении кислой пищей в К. уменьшается содержание натрия). Кожа особенно подкожная клетчатка, является мощным депо питательных материалов, которые расходуются организмом в период голодания.
Кожа представляет собой огромное рецепторное поле, посредством которого осуществляется связь организма с окружающей средой. Она участвует в различных рефлекторных реакциях - на холод, боль, высокую температуру и др., а также в подошвенном, пиломоторном и других рефлексах. Экстероцепторы кожи воспринимают различные внешние раздражения, которые в виде нервного импульса передаются в ц.н.с.
Существуют различные виды кожной чувствительности. Болевая чувствительность возникает при воздействии механических, термических раздражителей и электрического тока, температурная - холодовых и тепловых раздражителей. Тактильная чувствительность наиболее выражена на подушечках пальцев рук, в кожу наружных половых органов, в области сосков, где имеется наибольшее количество высокодифференцированных нервных окончаний.
Ее вариантом, очевидно, является волосковая чувствительность кожи, возникающая при дотрагивании до волос и зависящая от раздражения сложного корзинчатого нервного сплетения волосяного фолликула. К сложным видам чувствительности относятся чувство места (локализации), стереогностическое, двухмерно-пространственное и чувство раздельности (дискриминационная чувствительность).
Разные участки кожи не одинаково воспринимают одно и то же раздражение. Считают, что на 1 см2 кожи находится 100-200 болевых точек, 12-15 холодовых, 1-2 тепловых и около 25 точек давления. Большинство кожных рецепторов по своей функции поливалентно. Под влиянием различных факторов окружающей среды количество функционирующих чувствительных рецепторов может изменяться, Развивается адаптация, особенно к тактильным и температурным раздражениям. Адаптация к болевым раздражениям наиболее слабая.
Безусловные и условные кожные рефлексы играют важную роль в жизнедеятельности организма. У новорожденных имеются врожденные безусловные кожные рефлексы - сосательный и хватательный. Различают кожно-кожные рефлексы (раздражение и ответная реакция происходит на коже), мышечно-волосковый, сосудодвигательный безусловный - рефлекторный дермографизм, сосудодвигательные реакции в ответ на внутрикожное введение адреналина, гистамина и др. К кожно-мышечным относят брюшной, кремастер-рефлекс, подошвенный рефлекс.
Существуют также кожно-гальванический рефлекс, рефлекс на потоотделение. Импульсы, поступающие с кожных рецепторов, поддерживают нормальный тонус мышц. Кожно-мышечные рефлексы имеют большое значение в трудовой деятельности человека, особенно в автоматизации движений, точность которых вырабатывается в результате дифференцирования кожных и зрительных ощущений, сочетающихся с проприоцептивными, поступающими из мышц и сухожилий.
Болевые раздражения К. сопровождаются изменением секреции гипофиза, повышенным выделением адреналина, торможением процесса пищеварения, изменением биотоков головного мозга. Существуют также кожно-респираторные, кожно-сосудистые и другие кожно-висцеральные рефлексы. Хорошо известны рефлекторный зуд, возникающий не только при виде кровососущих насекомых, но даже при одном упоминании о них, условнорефлекторная эритема (так называемая эритема стыда, гнева), «гусиная кожа». Такой же условнорефлекторный механизм лежит в основе кровоизлияний, волдырей и даже пузырей, вызываемых внушением.
В коже выявлены структурные белки: коллаген, ретикулин, эластин и кератин. Коллаген сосредоточен в основном в дерме, он составляет около 70% лишенной воды и жира кожи. Ретикулин и эластин содержатся в К. в значительно меньших количествах, они формируют основу ретикулиновых и эластических волокон дермы, соединительнотканных оболочек сальных и потовых желез, входят в состав мембраны волосяных фолликулов. Кератин - основа рогового слоя К.
В его клетках заканчивается ороговение (процесс образования рогового вещества в эпидермисе), которое начинается в базальных эпидермоцитах. В коже содержатся также продукты распада белка: мочевина, мочевая кислота, креатин и креатинин, аминокислоты, аммиак и др. В коже их в три раза больше (до 150 мг %), чем в крови; особенно много их накапливается в патологически измененных участках К. при преобладании процессов распада.
Процесс образования рогового вещества регулируется генетическими механизмами, а также эндокринной и иммунной системами. Нарушения ороговения (дискератоз) наблюдаются при опухолях кожи, болезни Дарье и др. Значительную часть клеток К. как и других клеток организма (особенно их ядер), составляют нуклеопротеиды и нуклеиновые кислоты (ДНК и РНК).
Из углеводов в кожу содержатся глюкоза, гликоген и гликозамингликаны. При деполимеризации гликозамингликанов (например, при повышении активности гиалуронидазы) понижается вязкость образуемых ими гелей и т.о. повышается проницаемость К. для микроорганизмов и различных токсических продуктов, Гепарин в коже образуется и накапливается в тучных клетках; он играет большую роль в регуляции микроциркуляторных процессов.
В коже и на ее поверхности содержатся разнообразные липиды. Нейтральные жиры составляют основную массу подкожной клетчатки. В них преобладает самый легкоплавкий триглицерид - триолеин (до 70%), в связи с чем человеческий жир имеет наиболее низкую точку плавления (15°). На поверхности К. липиды смешиваются и образуют кожное сало.
Содержание воды в коже колеблется от 62 до 71%. Кожа богата ферментами, важнейшими из которых являются амилаза, фосфорилаза, альдолаза. На минеральные составные части кожи приходится от 0,7 до 1% ее сухого веса, а в подкожной клетчатке - около 0,5%. Кожа - важное депо натрия, калия, кальция и других микроэлементов. Для нормального состояния кожи наиболее важное значение имеют медь, цинк, мышьяк, кобальт и некоторые другие микроэлементы, входящие в состав ферментов, витаминов или играющие роль активаторов биологических процессов.
Кожа участвует в обмене веществ организма; она депонирует кровь, лимфу, продукты тканевого обмена, макро- и микроэлементы; благодаря тому, что в коже временно задерживаются белковые метаболиты, ослабляется их токсическое действие на другие органы. кожи освобождает организм от избытка воды, токсических метаболитов, что улучшает процессы терморегуляции, повышает барьерную, бактерицидную и другие функции. В коже происходят отдельные этапы химического превращения ряда веществ, участвующих в обменных процессах, протекающих в других органах и тканях организма. В ней образуется кожное сало и пот.
Нарушение белкового обмена приводит к развитию подагры, амилоидоза, порфирии, муциноза кожи (отложению в коже муцина) и других заболеваний с выраженными изменениями К. Нарушение липидного обмена является причиной липидозов. Изменения углеводного обмена, сопровождающиеся накоплением сахара в крови и коже, приводят к некробиозу липоидному, способствуют возникновению фурункулеза хронической пиодермии и других заболеваний кожи. Отклонения и активности ферментов отмечены при дерматозах, например экземе, нейродермите, псориазе.
На обмен веществ в коже влияют нервные и гормональные факторы. В возникновении кожных заболеваний большую роль играют нарушения регуляции биохимических процессов на клеточном и внутриклеточном уровнях. В частности, важным патогенетическим механизмом псориаза является нарушение клеточной регуляторной системы аденилциклаза - циклический аденозинмонофосфат.
Недостаток витамина А играет определенную роль в развитии ихтиоза, себореи, Девержи болезни, дистрофии ногтей и др. Недостаток витамина РР обусловливает развитие пеллагры с выраженным поражением кожи, а витамина С - цинги. Патогенез нейродермита связывают с недостатком витаминов группы В. особенно В6. В патогенезе некоторых кожных заболеваний имеют значение нарушения водного и минерального обмена.
Сдвиги кислотно-щелочного равновесия влияют на бактерицидные функции кожи, У взрослых рН поверхности кожи 3,8-5,6: у женщин этот показатель несколько выше, чем у муж чин. В подмышечных впадинах, пахово-бедренных складках пот имеет слабощелочную или слабокислую реакцию (рН 6,1-7,2). Выраженные сдвиги рН в сторону щелочной реакции способствуют возникновению пиодермии, микозов. Помимо общих для организма биохимических процессов, в коже происходят присущие только ей превращения: образование кератина, меланина, кожного сала и пота.
Физиология и морфология кожи от рождения до полового созревания меняются довольно значительно, что накладывает отпечаток на особенности патологии К в различные периоды детства. Изменение К. детей связано с ростом. дифференцировкой тканей, воздействием окружающей среды. У новорожденных масса кожи (с подкожной клетчаткой) составляет 17,7% массы тела, поверхность ее равняется в среднем 0,25 м2, она в 6-8 раз меньше поверхности К. взрослого.
Рельефный рисунок треугольных и ромбических полей у детей до 1-2 лет слабо заметен, рисунок гребешков и бороздок на ладонях и подошвах, на подушечках пальцев хорошо различается сразу после рождения. Цвет кожи у новорожденных красноватый, через несколько дней может появиться желтушный оттенок, который исчезает к концу 2-й недели. У недоношенных детей желтушность держится дольше. Кожа в грудном возрасте и в течение первых лет жизни розовая, отличается бархатистостью, мягкостью.
В раннем детском возрасте толщина различных слоев кожи в 11/2-3 раза тоньше, чем у взрослого. Толщина подкожной клетчатки в течение первых 9 мес. жизни быстро увеличивается, затем (до 5 лет) постепенно уменьшается, достигая половины своей толщины на 9-м месяце жизни. В пубертатном периоде подкожная клетчатка начинает снова утолщаться.
Эпидермис и дерма с возрастом постепенно утолщаются и у 7-летнего ребенка мало отличаются по толщине от эпидермиса и дермы взрослого. Митотическая активность клеток базального слоя эпидермиса у детей выше, отторжение роговых чешуек с поверхности кожи происходит быстрее, чем у взрослых. Роговой слой рыхлый, легко ранимый; дерма богаче клеточными элементами и недифференцированными клетками соединительной ткани, коллагеновые волокна ее тоньше. В коже грудных детей содержится 80-82% воды; с возрастом ее количество постепенно уменьшается, главным образом за счет внеклеточной жидкости. У ребенка количество волос, сальных и потовых желез на единицу площади кожи в 4-8 раз больше, чем у взрослых. В первые два года жизни происходя смена пушковых волос.
Сальные железы начинают функционировать во внутриутробном периоде, поэтому кожа новорожденных покрыта сыровидной смазкой, состоящей из кожного жира, кератина, холестерина и гликогена. Сальные железы у новорожденных и детей первого года жизни крупные, усиленно функционируют. Уменьшение размеров сальных желез и снижение их функции начинается после первого года жизни ребенка, в связи с чем снижается защитная функция кожи. Вновь увеличивается активность сальных желез в период полового созревания.
Потовые железы новорожденных в морфологическом и функциональном отношении недоразвиты. Эккринные потовые железы начинают функционировать на 2-18-й день после рождения. Их секреторные трубки значительно короче, чем у взрослых. У новорожденных в коже подмышечных впадин, лобка, вокруг заднепроходного отверстия имеются и апокринные потовые железы, но не выяснено, когда они начинают функционировать.
Апокринные железы у детей первых месяцев жизни находятся и на туловище, в связи с чем в этом возрасте возможно возникновение псевдофурункулеза. Защитные функции коже у ребенка развиты слабее, чем у взрослого, что, очевидно, связано с тенденцией к ощелачиванию кожи, ее низкими бактерицидными свойствами, тонкостью и ранимостью рогового слоя, а также меньшей способностью к выработке антител и гормонов.
Процессы инволюции - возрастной дистрофии кожи начинаются обычно после 40 лет жизни на открытых участках кожи, которые больше подвергаются воздействию различных факторов окружающей среды. Они проявляются уменьшением толщины эпидермиса, гиподермы, длины фолликулов длинных волос, атрофией мелких сальных желез. Отмечается тенденция к уплотнению и огрубению коллагеновых волокон, дистрофии соединительной ткани кожи и эластических волокон; местами они склеиваются между собой или распадаются. В коже уменьшается количество кислых гликозамингликанов, гликогена (в волосяных фолликулах), снижается активность синтеза РНК, увеличивается количество гликопротеидов.
После 50 лет эти изменения в коже усиливаются, процессы дистрофии выявляются и на закрытых участках. Количество нефункционирующих капилляров и артериол в коже постепенно нарастает. К 60 годам заметно истончаются все слои К., обнаруживается уменьшение секреторных долей даже самых крупных сальных желез; многие коллагеновые волокна приобретают аргирофильные свойства; отмечаются значительные изменения эластических волокон. Гликопротеиды продолжают накапливаться в различных структурах кожи, а кислые гликозаминогликаны - уменьшаться (за исключением эластических волокон), снижается синтез нуклеиновых кислот.
В возрасте после 75 лет все слои кожи резко истончаются, гиподерма во многих участках кожи атрофируется полностью; значительным дистрофическим изменениям подвергаются сальные и потовые железы, а также волосы. количество их резко уменьшается; салоотделение составляет 30-50% максимального уровня (старческая кожа, или геродермия). Рост волос замедляется, часть из них после выпадения не восстанавливается; может появиться облысение. Снижается проницаемость стенок лимфатических капилляров, уменьшается количество кровеносных сосудов кожи.
Их стенки (в т.ч. сосудов глубокой сети) склерозируются, в сосудах образуются тромбы, наблюдается расширение вен. В нервах также отмечаются выраженные дистрофические изменения, количество нервных окончаний уменьшается. Атрофическим процессам подвергаются волокнистые структуры дермы, количество клеточных элементов резко уменьшается, увеличивается содержание солей, особенно калия и кальция, снижается количество холестерина. Кожа становится менее пигментированной, на отдельных участках возникает гиперпигментация; на ощупь кожиа шероховатая, сухая.
Рисунок треугольных и ромбических полей сглажен, а в глубокой старости на большей части поверхности тела исчезает; грубый рисунок кожи (морщины), особенно на открытых местах, усиливается. Большие изменения наблюдаются в нейрогуморальной регуляции функций кожи: содержание адреналина и ацетилхолина, а также активность холинэстеразы значительно снижены.
Для профилактики кожных заболеваний большое значение имеют устранение вредных профессиональных и бытовых факторов, соблюдение правил техники безопасности и охраны труда на производстве, улучшение жизненных условий, строгий санитарный надзор за коммунальными учреждениями (банями, прачечными, парикмахерскими), санитарное просвещение, профилактические осмотры детского и взрослого населения, оздоровление окружающей среды, обеспечение населения доступной и квалифицированной медпомощью.
Хорошее состояние кожи обеспечивается нормальной функцией желудочно-кишечного тракта и полноценным питанием. Даже небольшие нарушения желудочной секреции, а тем более гастриты, гепатиты, панкреатиты, колиты и другие заболевания желудочно-кишечного тракта приводят к нарушению всасывания из кишечника питательных веществ и усвоению их организмом, в т.ч. и кожей. Важную роль среди них играют витамины A, D, С, РР, группы В, недостаток которых приводит к появлению или обострению ряда кожных заболеваний (псориаза, экземы и др.).
Исключение из пищевого рациона трудноперевариваемых жиров, консервов, копченостей, пряностей, вина, какао, шоколада, различных экстрактивных веществ нередко способствует нормализации ряда обменных нарушений в К. и улучшает течение многих дерматозов. Хронические запоры поддерживают торпидное течение крапивницы, фурункулеза и др. Болезни печени нередко сопровождаются кожным зудом, крапивницей, экземой, расстройствами пигментации кожи и др.
Гигиена кожи является основой личной гигиены. Для очистки от внешних загрязнений, нота, избытка кожного сала, чешуек и микроорганизмов необходимо регулярное мытье К. При нормальной и жирной К. употребляют нейтральные туалетные мыла, при сухой - пережиренные (например, глицериновое).
На кожу благоприятное влияние оказывают умеренное воздействие солнечных лучей, свежий воздух, морские купания и другие водные процедуры. Они повышают стойкость К. к внешним раздражителям. Полезны занятия гимнастикой, спортом.
ПАТОЛОГИЯ
Вследствие нарушения крово- и лимфообращения в коже могут возникать гиперемия, ишемия, отек и кровоизлияния. Гиперемия бывает активной (артериальная) и пассивной (венозная). При активной гиперемии кожи ярко-красная, горячая, с повышенным притоком крови и усиленным обменом веществ. Такая эритема является первой видимой стадией воспаления, реже невротической реакцией («краска стыда»). Она может сопровождаться зудом; ее очертания, величина, границы различны. При пассивной гиперемии кожа синюшная, холодная, с пониженным оттоком крови и ослабленными обменными процессами. При диаскопии гиперемия исчезает.
Ишемия - результат спазма или облитерации (эмболом, тромбом) артериол с резким сокращением или прекращением притока крови и обменных процессов. К. при этом бледная, холодная. Нередко ишемия сменяется реактивной гиперемией, например после прекращения действия холода. Иногда спазм артерий может маскироваться расширением венозных сосудов и капилляров.
При отеках кожи становится напряженной, блестящей, белесоватой, тестообразной консистенции, при надавливании на нее пальцем остается углубление, объем ее увеличен. Скоропреходящий отек сосочкового слоя дермы обусловливает образование на кожи уртикариев (волдырей).
Кровоизлияние - скопление крови в коже вследствие разрыва или повышения проницаемости стенок кровеносных сосудов. При этом вначале кожа краснеет, затем становится фиолетовой, синей, зеленой и желтой из-за распада гемоглобина. Обильные мелкие кровоизлияния называют петехиями, более крупные - экхимозами.
Атрофия кожа - врожденный или приобретенный патологический процесс, обусловленный общими или местными причинами; характеризуется истонченном всех слоев кожи, исчезновением эластических волокон, сальных и волосяных фолликулов, потовых желез. При атрофии кожи сухая, тонкая, красно-фиолетового цвета, легко собирается в складку, ранима и плохо регенерирует. Граница между эпидермисом и дермой сглажена.
При гипертрофии кожи увеличивается объем всех составных частей кожи (пахидермия) или ее отдельных компонентов, например коллагеновых волокон при келоиде, эластических - при эластической псевдоксантоме. Встречается также гипертрофия волос, например при гирсутизме, сальных желез - при себорее. Гипертрофия эпидермиса происходит за счет утолщения рогового (гиперкератоз), зернистого (гранулез), шиповатого (акантоз), реже блестящего слоев. В коже могут наблюдаться отложения экзогенных веществ, например угля (антракоз кожи), или эндогенных продуктов межуточного обмен.
Наиболее часто отмечается воспаление кожи, поражающее всю кожу вместе с ее придатками, тот или иной ее слой или только волосяные фолликулы, потовые или сальные железы. Воспаление может быть острым с преобладанием альтеративных и экссудативных явлений или хроническим с преобладанием пролиферативных и инфильтративных процессов.
В эпидермисе воспалительные изменения бывают паренхиматозными (образование перинуклеарной вакуоли и оттеснение ядра к периферии клетки), в виде интерстициального или межклеточного отека, баллонирующей дистрофии с разрушениями десмосом. При альтеративных изменениях возможны мутное набухание, небольшая вакуолизация клеток вплоть до их некроза.
При хроническом воспалении развивается акантоз (клинически эпидермальная папула, лихенизация), при длительном и интенсивном раздражении - вегетация. Нарушение нормального тканевого обмена приводит к изменению ороговения кожи - паракератозу, который характеризуется исчезновением зернистого слоя и сохранением палочковидных ядер в роговом слое, что наблюдается при некоторых заболеваниях, например псориазе.
При медленно развивающемся ацидозе возникает межклеточный отек (спонгиоз), проявляющийся многокамерными пузырьками. При нарушении межклеточных связей образуются однокамерные внутриэпидермальные пузыри. Коагуляционная и колликвативная гибель клеток приводит к эрозии, заживающей без рубца, или язве, проникающей в соединительнотканную часть К. и заживающей с формированием рубца.
Часто воспаление кожи сопровождается развитием гнойного экссудата и образованием пустул. При продуктивном воспалении формируется клеточный инфильтрат с дермальной папулой или бугорком (при специфическом воспалении). Бугорок, разрешающийся без некроза, завершается рубцовой атрофией, а распадающийся - рубцом. Особую группу воспалительных процессов составляют хронические гранулемы. Воспалительный инфильтрат в дерме, нарушая кровообращение, обусловливает появление различных вторичных изменений в эпидермисе (отек, шелушение, атрофию, некроз и др.). Воспаление подкожной клетчатки проявляется отеком, образованием узла или диффузного инфильтрата. Воспаление кожи может возникать в результате повышенной чувствительности к строго определенному антигену, в других случаях оно не специфично и вызывается любым сильным раздражителем.
В коже происходят также дистрофические процессы. Различают быструю (некроз), медленную (некробиоз) гибель ткани, гангрену, вызванную анаэробами, дистрофию, которая может быть коагуляционной, гиалиновой (гиалиноз кожи), амилоидной (амилоидоз кожи), слизистой (муциноз кожи) и др.
Состояние кожи связано с состоянием всего организма. Нефропатии нередко сопровождаются так называемой кожной уремией, обусловленной азотемией, оксалемией, задержкой мочевины. Очаги хронической инфекции (в миндалинах, зубах и др.) могут быть причиной ряда дерматозов. Часто фоном для возникновения и развития экземы, крапивницы, нейродермита, круговидного выпадения волос служат нейровегетативные расстройства. После психических травм нередко появляется красный плоский лишай, псориаз и др.
Кожа реагирует на нарушение деятельности эндокринной системы. Так, расстройство функции щитовидной железы способствует развитию микседемы кожи, повышенной потливости, зуда, крапивницы, экземы и др.; нарушение функции яичников - хлоазмы; заболевание надпочечников - гирсутизма, усилению пигментации; болезни поджелудочной железы сопровождаются упорным фурункулезом и др.
Неблагоприятное влияние на кожу могут оказывать некоторые лекарственные средства (например, сульфаниламиды), атмосферные факторы (длительная инсоляция, ветер, холод и др.), механические, физические, химические воздействия. Застойные явления в системе кровообращения способствуют возникновению ливедо, варикозных язв и др.
Разнообразие воздействующих на кожу факторов, сложность ее морфологической структуры и широкий диапазон выполняемых функций обусловливают большое число кожных заболеваний (около 2 тыс. различных форм), классификация которых окончательно не разработана.
Большую группу составляют поражения кожи, связанные с наследственными факторами или являющиеся врожденными пороками развития плода в результате неблагоприятных воздействий в процессы эмбриогенеза (внутриутробные интоксикации инфекции, нарушения кровообращения и др.) Пороки развития кожи, обусловленные генетическими факторами, отличаются большим разнообразием; нередко они носят семейный характер.
Врожденные уродства и аномалии развития организма, не связанные с генетическими факторами, более редки. Часть пороков развития К. представляют собой абортивные проявления более сложных врожденных дефектов: плавательные перепонки - абортивная форма синдактилии (см. Кисть), гипертрихоз крестца - проявление скрытой spina bifida, врожденные синусы и кисты на шее и лице - результат неполного заращения врожденных щелей, добавочные грудные соски - неполной гинекомастии и др.
При других врожденных аномалиях кожи основные нарушения развития плода сосредоточены в коже. Так, известно врожденное отсутствие - аплазия кожи, сопровождающаяся недоразвитием придатков кожи и зубов (врожденный эктодермальный дефект). Врожденная аплазия кожи (дефект эпидермиса и дермы) характеризуется наличием у ребенка при рождении язв до 10 см в теменной, затылочной или задней аурикулярной области головы.
Врожденный дефект К. формируется у плода в виде буллезного поражения (пузыря), к моменту рождения ребенка на месте пузыря образуется язва. Постепенно она закрывается, оставляя после себя рубцовую атрофию. Врожденная аплазия К. может сочетаться с дефектом костей черепа. При других видах аплазии кожи участки, лишенные кожи, могут быть расположены на туловище, конечностях. Они покрыты тонкой мембраной, через которую хорошо различимы подлежащие органы и ткани.
Такие врожденные аномалии, как каучуковая гиперэластическая кожи, несовершенный десмогенез, пахидермия, прогерия, связаны с изменениями в соединительной ткани. К числу пороков развития относятся разнообразные по клиническим формам родимые пятна, ангиомы, лимфангиомы.
Большую группу составляют заболевания, вызванные повреждением кожи - механическим (например, потертость, омозолелость, опрелость), лучевым, в т.ч. ионизирующим излучением, воздействием электрического тока, высоких и низких температур, а также различными химическими и биологическими факторами.
В основе поражения кожи воспалительного характера могут лежать аллергические реакции организма, изменения нервной и эндокринной систем, экзема. Кожа часто поражается при диффузных заболеваниях соединительной ткани, саркоидозе, васкулитах кожи, нарушениях обменных процессов в организме.
Патологические процессы в коже, связанные преимущественно с отдельными морфологическими структурами кожи.
Опухоли кожи. По гистологической классификации ВОЗ (1980) среди опухолей кожи различают пороки развития кожи, доброкачественные опухоли, предзлокачественные (предраковые) заболевания кожи, опухоли с местнодеструирующим ростом и злокачественные опухоли. По происхождению выделяют эпителиальные, пигментные и соединительнотканные опухоли кожи.
Пороки развития кожи. К ним относят папилломатозный порок развития, комедоновый невус, эпидермальную кисту, волосяную кисту, дермоидную кисту, белые угри, атерому и др.
Папилломатозный порок развития характеризуется появлением с момента рождения или в раннем детском возрасте на любом участке К. бородавчатых папилломатозных разрастаний (гиперкератотический невус). Выделяют ограниченную форму в виде плотного серовато-коричневого очага и множественную форму, при которой очаги поражения могут иметь тенденцию к упорядоченной локализации (по зонам Захарьина - Геда). Поражение нередко сочетается с другими пороками развития кожи (пигментным невусом, невусом сальных желез).
Комедоновый невус локализуется преимущественно на конечностях и туловище. Представляет собой очаг поражения, в пределах которого тесно сгруппированы фолликулярные папулы. Центральная часть папул пронизана темно-серыми или черными роговыми массами (после их удаления сохраняется атрофия).
Эпидермальная киста локализуется на волосистой части головы, лице, шее, груди. Представляет собой округлое мягкое опухолевидное образование диаметром 50 мм и более; при пальпации безболезненна. Встречается преимущественно в зрелом возрасте.
Волосяная киста наследуется по аутосомному типу. Локализуется преимущественно на волосистой части головы. У большинства больных выявляется ограниченный очаг поражения; в некоторых случаях встречаются множественные кисты. Волосяная киста - крупное (до 70 мм в диаметре) опухолевидное образование округлой формы плотной или тестоватой консистенции.
Белые угри могут быть первичными и вторичными. Первичные белые угри появляются у лиц с индивидуальной предрасположенностью к ним на кожe лица (например, вокруг глаз), а также на мошонке. Это мелкие узелки (диаметром 1-2 мм) беловато-желтоватого цвета, плотные при пальпации. Вторичные белые угри по клинической картине не отличаются от первичных. Многие авторы рассматривают их как ретенционные кисты, развивающиеся в результате пролиферативных изменений эпидермиса в ответ на травму (например, при дермабразии).
Атерома возникает из сальных желез и волосяных фолликулов чаще в виде единичного плотного опухолевидного образования округлой или вытянутой формы размером 30 мм и более. Локализуется преимущественно на волосистой части головы, в области глаз, носогубных складок. Отличается медленным развитием, длительным существованием. Склонна к воспалению, при этом кожа над атеромой приобретает ярко-розовый цвет, появляются болезненность, флюктуация; возможно истончение и разрыв эпидермиса с эвакуацией содержимого атеромы. Характерны рецидивы.
Доброкачественные опухоли кожи. Эпителиальные доброкачественные опухоли К. исходят из эпидермиса и придатков кожи. К эпителиальным опухолям, исходящим из эпидермиса, относят бородавки, папиллому, старческую кератому, кожный рог, кератоакантому и себорейный кератоз.
Папиллома развивается у лиц среднего и пожилого возраста. Может локализоваться на любом участке К. Представляет собой одиночное новообразование или множественные очаги, возвышающиеся над поверхностью кожи, подвижные, с широким основанием или на ножке. Цвет опухоли сероватый или темно-коричневый, поверхность ворсинчатая, может быть покрыта роговыми массами.
Старческая кератома наблюдается, как правило, в пожилом и старческом возрасте. Локализуется на открытых участках К. (лоб, щеки, шея), в большинстве случаев бывает одиночной. Представляет собой отграниченную от окружающей кожи бляшку с четкими контурами, диаметром 1-2 см и более. Поверхность бляшки покрыта тонкими чешуйками сероватого цвета.
Кожный рог локализуется на открытых участках К. и на местах, подверженных травматизации. Представляет собой резко отграниченную от окружающей К. опухоль, характеризующуюся резко выраженным ороговением в виде образования плотных масс сероватого цвета (может достигать нескольких сантиметров в высоту, при этом основание опухоли не увеличивается). Первичный кожный рог возникает на неизмененной К., развитию вторичного кожного рога предшествует патологический процесс в коже (например, туберкулез кожи, красная волчанка). Кожный рог является, как правило, единичным образованием, выступающим над поверхностью кожи.
Кератоакантома - сравнительно редкая опухоль кожи. Некоторые авторы считают, что в ее развитии определенную роль играют вирусы папилломы человека. Кератоакантома локализуется на любом участке кожи, чаще на лице и шее, в атипичных случаях - на слизистой оболочке полости рта, красной кайме губ, вокруг заднепроходного отверстия. У мужчин встречается несколько чаще. Представляет собой, как правило, одиночное округлое образование диаметром 0,5-1,5 см с гладким эпителиальным валиком по краю и участком западения в центре, заполненным роговыми массами. Различают период активного развития опухоли (2-3 нед.), стабилизации процесса и период регресса (разрешения). Их общая продолжительность составляет 7-8 нед. Затем опухоль может исчезнуть, а на ее месте остается рубец. В атипичных случаях кератоакантома имеет большой диаметр, существует около года, возможна трансформация ее в плоскоклеточный рак.
Себорейный кератоз, или себорейная бородавка, встречается чаще у лиц пожилого возраста (после 40 лет); локализуется на закрытых участках кожи, например туловище (рис. 3). Характеризуется появлением резко гиперпигментированных (от коричневого до черного цвета) бляшек чаще множественных диаметром 0,5-4 см и более, покрытых легко снимающимися сальными корками.
Доброкачественные эпителиальные опухоли могут исходить из потовых желез, волосяных фолликулов и сальных желез. Доброкачественными опухолями потовых желез являются папиллярная гидраденома, эккринная порома, сосочковая сирингоцистаденома, эккринная спираденома и др.
Папиллярная гидраденома - одиночная подвижная опухоль апокриновой железы. Встречается главным образом у женщин, локализуется в коже наружных половых органов, а также в области промежности. Имеет мягкую консистенцию и большие размеры (4-6 см). Растет обычно медленно.
Эккринная порома - опухоль интрадермальной части протока эккринной потовой железы. Локализуется преимущественно на подошвенной поверхности стоп, на ладонях, внутренней поверхности пальцев кистей. Представляет собой единичное уплощенное опухолевое образование в виде бляшки диаметром 10-20 мм с гладкой или гиперкератотической поверхностью розового или темно-коричневого цвета. Эккринная порома безболезненна при пальпации; может изъязвляться.
Сосочковая сирингоцистаденома (сирингоаденома) - аденома выводного протока потовой железы. Является, как правило, невоидным образованием. Встречается редко, обычно у детей и лиц юношеского возраста. Располагается чаще на волосистой части головы, шее, в паховых и подмышечных складках. Имеет вид одиночного или множественных опухолевидных образований плотной консистенции, сероватого или серовато-желтого цвета с папилломатозными разрастаниями на поверхности.
Эккринная спираденома - опухоль, развивающаяся из клубочковой части потовых желез. Встречается редко, чаще наблюдается у молодых мужчин. Локализуется, как правило, на К. лица, передней поверхности туловища. Представляет собой узелок темно-желтого или синевато-красного цвета, плотной консистенции, иногда болезненный при пальпации.
К доброкачественным эпителиальным опухолям волосяного фолликула относят цилиндрому, трихоэпителиому и др. Цилиндрома локализуется на лице и волосистой части головы (так называемая тюрбанная опухоль). Представляет собой крупную опухоль с гладкой поверхностью, характеризуется прогрессирующим ростом, склонностью к рецидиву после хирургического иссечения.
Трихоэпителиома бывает множественной и одиночной. Множественная форма встречается чаще в детском возрасте - наследственная трихоэпителиома. Многочисленные мелкие узелки располагаются главным образом на лице, иногда волосистой части головы, шее, передней поверхности туловища. Одиночная форма возникает преимущественно у взрослых - собственно трихоэпителиома. Локализуется на любой части тела, обычно на лице.
Доброкачественной опухолью является истинная аденома сальных желез. Встречается очень редко, преимущественно в пожилом возрасте. Имеет вид единичных, плотных, круглых, иногда сидящих на ножке узелков или узлов.
К доброкачественным соединительнотканным опухолям кожи относятся фиброма, дерматофиброма, выбухающая дерматофибросаркома (дерматофибросаркома Дарье - Феррана), гемангиома, лимфангиома, лейомиома, липома.
Фиброма может появиться на любом участке кожи. Различают твердую и мягкую фиброму. Твердая фиброма имеет широкое основание, плотную консистенцию, гладкую поверхность, цвет нормальной кожи или слаборозовый. Это ограниченно подвижная опухоль, возвышающаяся над поверхностью К. Мягкая фиброма бывает множественной и одиночной. Локализуется преимущественно на шее, передней поверхности груди, в паховых складках и подмышечных впадинах. Имеет вид мешочкообразной висячей опухоли различной величины с морщинистой поверхностью розоватого или коричневого цвета.
Дерматофиброма может быть одиночной и множественной. Встречается, как правило, у женщин, на К. верхних и нижних конечностей. Узел плотной консистенции, темно-коричневого цвета, округлой формы глубоко расположен в К. чаще не выступает над ее поверхностью.
Выбухающая дерматофибросаркома - местно инвазивная опухоль. Возникает чаще у мужчин в области плечевого пояса, на голове. Бывает одиночной и множественной. Опухоль выступает над поверхностью кожи, имеет гладкую бугристую поверхность, которая может изъязвляться. Характерны медленный рост и тенденция к развитию рецидивов после иссечения.
Гемангиома развивается из кровеносных сосудов. Выделяют капиллярну, артериальную, артериовенозную и кавернозную формы. Особой формой гемангиомы является пиогенная гранулема. Возникает вследствие травмы, локализуется на лице, чаще в области губ, на верхних конечностях. Представляет собой опухоль темно-красного цвета на ножке или широком основании с эрозивной поверхностью.
Лимфангиома - опухоль, возникающая из лимфатических сосудов. Выявляется часто с рождения. Локализуется на любом участке кожи. Сочетается с гемангиомой. Различают капиллярную, кистозную и кавернозную формы. На фоне кистозной и кавернозной лимфангиом могут развиться участки папилломатоза и гиперкератоза. Вторичная лимфангиома может быть проявлением лимфостаза, иногда появляется после перенесенной инфекционной болезни (например, рожи).
Лейомиома - опухоль, возникающая из мышц, поднимающих волосы. Выделяют 3 клинических разновидности: множественную лейомиому, солитарную лейомиому на половых органах и сосках и ангиолейомиому, развивающуюся из мелких кровеносных сосудов К. Множественная лейомиома характеризуется появлением на туловище и конечностях мелких опухолей (3-5 мм в диаметре) округлой формы, с гладкой поверхностью, болезненных при пальпации, имеющих тенденцию к группировке. Солитарная лейомиома имеет размер до 20 мм в диаметре; вокруг очага поражения наблюдается эритема. Ангиолейомиома - солитарная опухоль насыщенного красного цвета, плотной эластичной консистенции. Локализуется часто в области крупных суставов.
Липома - опухоль жировой ткани в виде одиночного или множественных очагов. Локализуются на любом участке К., возвышаясь над ее поверхностью. Имеет, как правило, большие размеры (до 10 см в диаметре), тестоватую консистенцию, цвет нормальной кожи. Вариантом липомы является симметричный множественный липоматоз (болезнь Деркума), характеризующийся появлением преимущественно на верхних конечностях очагов поражения, болезненных при пальпации.
К доброкачественным пигментным опухолям К. относятся различные формы пигментного невуса и лентиго. Пигментные невусы характеризуются появлением на К. пятен или новообразований, состоящих из невусных клеток. Возникают они после рождения или в первые годы жизни; иногда появляются в юношеском и среднем возрасте под влиянием солнечных лучей или во время беременности. Пигментные невусы - пятна или плоские узелки темно-серого, коричневого или черного цвета, удлиненной либо округлой формы, диаметром 1 см и более. Поверхность пигментного невуса чаще гладкая, но иногда имеются сосочковые бородавчатые разрастания. В ряде случаев невус больших размеров занимает значительную часть К. туловища, лица, шеи или конечностей и представляет собой косметический дефект (гигантский пигментный невус). На его поверхности нередко растут волосы. Иногда невус имеет голубой цвет - голубой невус. Он чаще встречается у женщин на коже лица и предплечий. Разновидностью голубого невуса является монгольское пятно. Оно возникает преимущественно у лиц азиатского происхождения через 1-2 дня после рождения, как правило, в пояснично-крестцовой области. Имеет синеватый или коричневатый цвет, диаметр до 10 см и более. Через 4-5 лет пятно постепенно бледнеет и исчезает.
Невус Оты чаще наблюдается у женщин - представительниц азиатских народов. Он бывает врожденным или появляется в первые годы жизни. Имеет вид пигментного пятна, располагающегося на лице по ходу I и II ветвей тройничного нерва (лоб, скуловая область, крылья носа, а также конъюнктива, склера и радужка глаза). Выделяют также невус Саттона (болезнь Саттона) - пигментное пятно небольших размеров с ободком депигментированной кожи, локализующееся на туловище или конечностях.
Голубой невус, невус Оты, пигментный невус с сосочковыми бородавчатыми разрастаниями при травматизации могут трансформироваться в меланому.
Предзлокачественные заболевания кожи. К ним относят ксеродерму пигментную, лучевые повреждения кожи, солнечный кератоз и др. Ряд авторов включают в эту группу также болезнь Боуэна, болезнь Кейра и болезнь Педжета (при локализации вне соска и ареолы молочной железы), которые встречаются редко.
Солнечный кератоз возникает в результате избыточной инсоляции. При этом на фоне пойкилодермии (сочетание очагов гиперпигментации с участками атрофии) появляются множественные очаги гиперкератоза в виде удлиненных или овальных бляшек размером до 0,5-1 см в диаметре, покрытых плотными серыми чешуйкокорками. На пораженных участках может развиться болезнь Боуэна или плоскоклеточный рак.
Болезнь Боуэна большинство исследователей рассматривают как внутриэпидермальный рак. Наблюдается преимущественно у лиц среднего и пожилого возраста, чаще локализуется на К. лица, туловища. Обычно представляет собой одиночную серовато-коричневую бляшку слабо инфильтрированную, с неправильными, четкими границами, покрытую чешуйками или корками.
Очаг поражения медленно растет по периферии, поверхность его нередко изъязвляется, на ней имеются участки атрофии, что вместе с чешуйками и корковыми наслоениями придает опухоли пестрый вид. У лиц, страдающих болезнью Боуэна, нередко выявляют рак внутренних органов.
Болезнь Кейра, или эритроплазия Кейра, - сравнительно редкая опухоль. Представляет собой внутриэпидермальный рак слизистой оболочки половых органов (чаще головки полового члена, внутреннего листка крайней плоти). Очаг поражения имеет четкие границы, блестящую бархатистую поверхность. При присоединении вторичной инфекции может отмечаться лимфаденит, который трудно дифференцировать с метастазами в регионарные лимфатические узлы.
Болезнь Педжета при локализации вне соска и ареалы молочной железы характеризуется ограниченными очагами мацерации и мокнутия, расположенными преимущественно в области промежности и пупка.
Опухоли с местнодеструирующим ростом. Эпителиальной опухолью с местнодеструирующим ростом является базалиома (базально-клеточный рак). Развивается из базального слоя эпидермиса или придатков кожи (сальных и потовых желез). Это наиболее часто встречающаяся эпителиальная опухоль кожи. Наблюдается преимущественно в пожилом возрасте. Характеризуется инвазивным ростом; крайне редко метастазирует. Клинические проявления многообразны. Выделяют поверхностную (наиболее благоприятная форма), кистозную, язвенную, склеродермоподобную и пигментную формы базалиомы.
Поверхностная базалиома - ограниченное пятно, по периферии которого имеется валик, состоящий из отдельных узелков («жемчужин»). Локализуется чаще на открытых участках тела, подвергающихся инсоляции, длительному механическому раздражению. У лиц со светлой кожей могут возникать множественные очаги, которые сливаются в крупные бляшки, покрытые чешуйками. Нередко в центре бляшки происходит самопроизвольное рубцевание, а по периферии - рост опухоли (саморубцующаяся базалиома).
При кистозной базалиоме очаг поражения чаще бывает одиночным, резко отграничен от окружающей ткани, ярко-розового цвета, тестоватой консистенции; на поверхности нередко имеются телеангиэктазии. Локализуется преимущественно на коже лица (вокруг глаз, носа).
Язвенная базалиома может развиться из поверхностной или кистозной. Возникает чаще на подбородке, у основания носа или внутреннего угла глаза. Проявляется образованием узелков, склонных к изъязвлению. Характеризуется опухолевой инфильтрацией подлежащих тканей с развитием дефекта вплоть до разрушения костной и хрящевой ткани. Наиболее тяжелыми формами язвенной базалиомы являются ulcus rodens - разъедающая язва и ulcus terebrans (проникающая язва). При ulcus terebrans процесс распространяется и по периферии. В ряде случаев на изъязвленной поверхности появляются папилломатозные разрастания (веррукозно-язвенная базалиома).
При склеродермоподобной базалиоме на лице, верхней части туловища образуются бляшки плотной консистенции с четкими границами. Они напоминают очаги склеродермии, при которой отмечается эритематозный венчик по периферии очага. В отличие от склеродермии при склеродермоподобной базалиоме по периферии очага поражения обнаруживают валикообразный край и единичные узелки - «жемчужины»,
Пигментная базалиома имеет более темный цвет (от желтовато-коричневого или голубовато-коричневого до темно-коричневого или черного), что связано с наличием меланина в цитоплазме опухолевых клеток.
В зависимости от гистологической картины выделяют мультицентрическую, солидную и аденоидную формы базалиомы. Закономерной связи между гистологической картиной и клинической формой базалиомы, как правило, не наблюдается. В тех случаях, когда гистологически выявляют структуры, напоминающие волосяной фолликул, говорят о трихобазалиоме. Она локализуется на К. лба, волосистой части головы в виде единичного, реже множественных узелков округлой формы от 2 до 5 мм в диаметре, плотной консистенции, темно-серого или коричневатого цвета. В редких случаях узелки бывают более крупными, имеют неровную поверхность, иногда с выраженными телеангиэктазиями.
К злокачественным опухолям кожи относят плоскоклеточный рак, пигментные опухоли - предраковый меланоз Дюбрея и меланому. Плоскоклеточный рак кожи является эпителиальной злокачественной опухолью. Возникает чаще в местах постоянного раздражения, механического повреждения, на фоне длительно незаживающих трофических язв, свищей, лучевых повреждений К., а также может развиться из очагов поражения, характерных для болезни Боуэна, пигментной ксеродермы, солнечного кератоза. По клинической картине различают эндофитную (язвенную) и экзофитную (опухолевую или папиллярную) формы плоскоклеточного рака. При язвенной форме образуется кратерообразная язва с плотным дном и валикообразными краями. Язва медленно, но неуклонно растет, кровоточит. При папиллярной форме одиночные твердые узелки похожи на бородавку или кератоакантому, сливаются между собой в крупные очаги поражения, напоминающие цветную капусту. Плоскоклеточный ороговевающий рак отличается инфильтративным ростом в подлежащие ткани, дает метастазы в лимфатические узлы и лимфатические сосуды, а в запущенных случаях - в кровеносные сосуды.
Предраковый меланоз Дюбрея представляет собой медленно растущую опухоль, обычно возникающую после 30 лет, чаще у женщин. Локализуется, как правило, на открытых участках К. Имеет вид одиночной бляшки крупных размеров (40-60 мм в диаметре) с неровными очертаниями и неравномерной пигментацией (от светло-коричневого до темно-коричневого и черного цвета). Тенденция к росту, изменение цвета опухоли (темнеет), развитие папилломатозных разрастаний на поверхности или появление участков атрофии свидетельствуют о ее трансформации в меланому.
ЛЕЧЕНИЕ
Большинство опухолей кожи не сопровождается заметными субъективными ощущениями. При появлении новообразований кожи больного следует направить на консультацию к онкологу или дерматологу (онкологу), который устанавливает диагноз на основании данных анамнеза, клинических признаков и результатов гистологического и цитологического исследований и проводит лечение. При доброкачественных опухолях кожи хирургическое лечение (удаление опухоли) проводят в случае локализации опухоли в местах, подвергающихся травмированию, а также по желанию больного (например, при косметическом дефекте). Предзлокачественные заболевания подлежат обязательному лечению. С этой целью используют хирургическое иссечение, в т.ч. электрохирургическое, криодеструкцию, лучевую терапию, лазерное излучение. По показаниям также местно назначают различные цитостатические препараты (5-фторурацил, фторафур, проспидин и др.).
Профилактика заключается в раннем обнаружении начальных признаков опухоли кожи, проведении профилактических осмотров и выявлении групп риска (лиц, страдающих длительно не заживающими язвами, с рубцовыми изменениями кожи и др.), в активном л
Кожа взрослого человека среднего телосложения имеет площадь около 1,7 м2 и весит порядка четырех кг. Это самый крупный орган (в три раза превосходит массу печени), который составляет около 5 % всей массы тела.
Кожа имеет три слоя. Первый, наружный, постоянно обновляющийся – эпидермис ; второй, собственно кожа – дерма ; и третий слой, расположенная под дермой подкожная клетчатка – гиподерма.
Эпидермис состоит из лежащих друг над другом в несколько десятков слоев эпителиальных клеток. Его толщина не везде одинакова. На кожном покрове подошв она наибольшая – 1,5 мм, напротив, на веках – наименьшая, всего 0,03 мм. Наружный слой эпидермиса, роговой, представляет собой состарившиеся и ороговевшие клетки. Они постоянно слущиваются с поверхности, заменяются молодыми, мигрирующими из более глубоких слоев. Полное обновление эпидермиса, например, на подошве, длится около месяца, а на локте – 10 дней. Подсчитано, что человек среднего возраста ежечасно теряет 600 тысяч клеток (что за год составляет 675 граммов) в процессе омоложения кожи .
В самом глубоком слое расположены меланоциты – клетки, вырабатывающие пигмент меланин, защищающий организм от агрессивных доз ультрафиолетового облучения (УФО). От количества этого пигмента зависит цвет: чем его больше, тем она темнее. Образование меланина усиливается под воздействием УФО, именно поэтому кожа приобретаем загар под воздействием солнечных лучей.
При этом следует иметь в виду, что если не соблюдать определенные правила, УФО из благотворного фактора легко превращается в опасный, способствующий возникновению онкологических кожных заболеваний и, прежде всего, меланомы. Установлено, что достаточная защита от УФО наступает не менее, чем через 72 часа после начала приема солнечных ванн; до этого меланоциты только перераспределяют свои ресурсы, «готовятся» к серьезной работе, и меланин не производится. Поэтому так важно, чтобы первые контакты с солнцем были непродолжительны – лишь до легкой эритемы, соответствующей одной индивидуальной дозе УФО (3-5-7-10 минут – у каждого доза своя).
Дерма состоит из тесно переплетенных волокон, составляющих эластичный каркас кожи – коллагеновых, эластических и ретикулярных волокон, а также из относительно немногочисленных клеток. Коллаген – клееподобное белковое вещество, скрепляющее клетки, содержание и качество которого принципиально важно в ключе задач медицинской косметологии. Эластические волокна, состоящие из эластина , характерны высокой упругостью, что обусловливает упругость.
Весьма важными клетками дермы являются фибробласты , основная задача которых – производить и разрушать межклеточное вещество. Этот процесс идет непрерывно, благодаря чему межклеточное вещество постоянно обновляется. С годами активность фибробластов снижается, что отражается на внешнем виде, что косметолог не может не принимать во внимание. В этом контексте нельзя не упомянуть о таких клетках, как макрофаги , которые защищают кожный покров от проникновения в организм чужеродных веществ.
Слой дермы, расположенный непосредственно под эпидермисом, имеет многочисленные выпячивания и носит название сосочкового. Соответственно расположению сосочков на коже (пальцев, ладоней, стоп) видны неровности, сеть линий, складывающихся в неповторимый узор, который не меняется на протяжении всей жизни.
На этом свойстве основана дактилоскопия – метод идентификации человека по отпечаткам пальцев, широко применяемый в криминалистике. Еще в 1877 году полицейский чиновник англичанин Уильям Гершель выдвинул гипотезу о неизменности папиллярного рисунка ладонных поверхностей кожи человека, которая в последующем была положена в основу эффективного метода регистрации преступников.
В сосочковом слое дермы спрятаны пучки гладких мышц, прикрепленных к волосяным луковицам: когда человеку холодно, эти микроскопические мышцы сокращаются, волоски поднимаются, поверхностные слои сжимаются и на ее поверхности образуются пупырышки.
Под сосочковым слоем расположен сетчатый слой. Эластические волокна именно этого слоя придают ей упругость, а коллагеновые – прочность. В сосочковом слое дермы находятся сальные железы. Общее их количество у человека достигает 200 тыс., а за сутки суммарное количество вырабатываемого кожного сала достигает 50 гр. Активность сальных желез зависит от пола, возраста, от стадии менструального цикла, от состояния нервной и эндокринной систем, а также от структуры питания. Основная функция сальной железы – смазка волоса секретом и образование на поверхности эмульсионной пленки (водно-липидной пленки, водно-липидной мантии), усиливающей защитную функцию. Эмульсионная пленка имеет слабокислую среду (pH 4,5-6,5).
Поскольку эмульсионная пленка очень важна для нормального функционирования дермы, следует сказать о ней подробнее. Она состоит из отмерших клеток эпидермиса (как помним, самого наружного слоя), а также из секрета сальных и потовых желез. По существу, водно-липидная пленка является границей между окружающей человека внешней и его внутренней средой – её называют «первым барьером». Благодаря тому, что эмульсионная пленка имеет слабокислую среду, она препятствует размножению микроорганизмов на поверхности кожного покрова. Пленка также противостоит размоканию кожи, так как обладает водоотталкивающим (гидрофобным) действием и одновременно предотвращает чрезмерное высыхание эпидермиса. Еще одной функцией эмульсионной пленки является защита от УФ лучей. Кстати, отсюда ясно, что когда для мытья используется обычное мыло, имеющее щелочную среду, водно-липидная пленка разрушается.
Из сказанного, однако, не следует, что нужно совсем отказаться от весьма эффективных водных процедур с использованием мыла, ведь с поверхности человека, принявшего таким образом душ или ванну, смывается около одного миллиона микробов, дрожжевых клеток и спор грибков. К счастью, у здорового человека эмульсионная пленка быстро восстанавливается.
Еще одним немаловажным фактором является температурный режим. Чем выше температура кожных покровов, тем активнее воздействие того или иного внешнего агента с определенным рН на организм человека. Аналогичным образом влияет и влажность окружающей среды. Поэтому только комплексная оценка температуры и показателей климата может дать наиболее объективную информацию о степени воздействия компонентов окружающей среды на организм человека.
Гиподерма (подкожная клетчатка), расположенная под дермой, представляет собой пласт соединительной ткани, насыщенный жировыми дольками, который служит теплоизолирующей прокладкой, обеспечивает соединение кожи с фасциями мышц и смягчает механические воздействия на внутренние органы. Толщина гиподермы колеблется от 2 до 10 мм. Подкожная жировая клетчатка также содержит коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна, что усиливает её не только энергетическую, но и барьерную функцию.
Поскольку структура и функция в анатомии и физиологии неразрывно связаны, далее остановимся на функции.
Анатомия кожи
Для того чтобы помочь своей коже быстро восстановиться, необходимо сначала изучить ее строение, типы и функции. Поэтому рассмотрим строение кожи более подробно.
Итак, повторим: кожный покров - это самый большой орган человеческого тела. Судите сами: его площадь составляет у взрослого человека около 2 м2. Состоит он из 3 основных слоев, каждый из которых играет очень важную роль в сохранении и поддержании здоровья всего нашего внешнего покрова, а их средняя толщина - всего 1,25 мм!
После 45 лет на коже часто появляются бородавки и роговые разрастания. Не пытайтесь удалить их самостоятельно: обратитесь за помощью к дерматологу или косметологу. Пока вы не избавитесь от этих кожных образований, откажитесь от массажа и любых других косметических процедур.
Самый верхний слой - эпидермис - покрыт водножировой смазкой, которая предохраняет кожу от высыхания, резких колебаний температуры воздуха, препятствует попаданию в организм токсических веществ, проникновению инфекций. Находящийся в эпидермисе пигмент меланин определяет цвет кожи и волос; он также защищает ткани от губительного воздействия ультрафиолетовых лучей. Клетки эпидермиса полностью меняются за срок от 10 до 30 дней в зависимости от области кожи. При этом его самый верхний роговой слой отшелушивается.
Эпидермис не имеет собственного кровоснабжения, поэтому все процессы в нем происходят через базальную мембрану, которая является границей между эпидермисом и дермой.
Дерма - следующий слой кожи - содержит в своей структуре коллагеновые и эластиновые волокна. Именно они придают коже эластичность и упругость. В процессе жизни коллагеновые волокна обновляются, заново синтезируются. Эластиновые волокна не восстанавливаются, поэтому с возрастом кожа человека становится вялой и дряблой.
Подкожная клетчатка - третий слой кожи - формируется из соединительной ткани и жировых клеток. Ее нет только на веках. В очень небольших количествах она присутствует в области носа и на красной кайме губ. Под клетчаткой располагается мышечный слой (рис. 1).
Рисунок 1. Строение кожи: 1 - эпидермис, 2 - дерма; 3 - подкожная клетчатка
Конечно, нельзя не сказать и о придатках кожи. Это волосы, ногти, сальные и потовые железы. Выделения сальных и потовых желез образуют защитную водно-жировую смазку, которая легко смывается мыльной водой и восстанавливается только через 3–4 ч. Наиболее крупные сальные и потовые железы расположены в области лба, носа, подбородка. Кожа препятствует попаданию в организм инородных тел, токсинов, предохраняет от повреждений во время падения, от опасного воздействия излучений. Кроме того, в ней расположены нервные окончания, благодаря которым мы способны к осязанию. Через кожный покров происходит теплоотдача, оберегающая нас от перегревания. Сквозь сальные и потовые железы из организма выводятся шлаки и токсины. И конечно, самым важным в нашем случае является то, что кожа легко впитывает разные вещества. Это качество мы и будем использовать в борьбе с возрастными изменениями.
Из книги Очищение организма и правильное питание автора Геннадий Петрович МалаховАнатомия печени Печень – самая крупная железа в организме человека, ее масса колеблется от 1,5 до 2 кг. Она мягкой консистенции, имеет форму неправильного усеченного конуса с закругленными краями. Печень – орган неподвижный; будучи связана с диафрагмой, она следует при
Из книги Заболевания крови автора М. В. ДроздоваПатологическая анатомия Морфологической единицей лимфогранулематоза является гранулема полиморфно клеточного характера. В образовании данного вида гранулемы принимают участие ряд клеток, таких как лимфоидные, ретикулярные, нейтрофилы, эозинофилы, плазматические
Из книги Оперативная хирургия автора И. Б. Гетьман47. Топографическая анатомия Под «тазом» в описательной анатомии подразумевается та его часть, которая называется малым тазом и ограничена соответствующими частями подвздошной, седалищной, лобковой костями, а также крестцом и копчиком. Полость таза делится на три
Из книги Хирургические болезни автора Татьяна Дмитриевна СелезневаАнатомия и физиология Молочные железы – это железистые гормонозависимые органы, входящие в репродуктивную систему женщины, которые развиваются и начинают функционировать под влиянием целого комплекса гормонов: рилизинг факторов гипоталамуса, гонадотропных гормонов
Из книги Атлас самопомощи. Энергетические практики восстановления организма автора Николай Иванович ШерстенниковЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ Каналы рук Быстро восстановить энергетический баланс организма помогут магистральные каналы рук. Для их активизации подушечки указательного, среднего и безымянного пальцев одной руки установите в центре ладони другой руки. Медленными
Из книги Остеохондроз – не приговор! автораАнатомия остеохондроза Позвоночник – это ось тела, это каркас дома. У дома есть фундамент, у дома есть крыша, но в доме нельзя жить, если нет окон, водопровода и тепла. Почему во всех медицинских источниках позвоночник рассматривается вне связи с состоянием мышц, связок,
Из книги Онанизм у мужчины и женщины автора Людвиг Яковлевич Якобзон11. ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ 11.1. Возможные патологоанатомические изменения у мужчин О патологоанатомических изменениях половых органов у мужчин, как последствии онанизма, может идти речь постольку, поскольку вызванные онанизмом воспалительные процессы в
Из книги Болезни глаз автора Автор неизвестенЧАСТЬ I АНАТОМИЯ
Из книги Болезни печени автора Сергей Павлович ТрофимовАнатомия Печень - это самая крупная железа человека, мягкой консистенции, красно-бурого цвета.Масса печени в 1,5 кг, кроме того, благодаря наличию крови, еще примерно на 400 г больше. Масса печени взрослого человека составляет около 1/36 массы тела. У плода ее относительная
Из книги Диагностика заболеваний по лицу автора Наталья ОльшевскаяАнатомия языка Язык – это мышечный орган, образованный преимущественно поперечнополосатой мышечной тканью, волокна которой собраны в переплетающиеся между собой пучки, располагающиеся в трех плоскостях. Эта особенность расположения волокон позволяет выполнять
Из книги Плоскостопие. Самые эффективные методы лечения автора Александра ВасильеваАнатомия стопы Кости стопы состоят из трех отделов: предплюсны, плюсны и пальцев. Рис. 1. Кости стопы (вид сверху)Кости предплюсны объединяют семь коротких губчатых костей, расположенных в два ряда. Задний ряд образуется таранной и пяточной костями, а передний –
Из книги 40+. Уход за лицом автора Анастасия Витальевна КолпаковаАнатомия кожи Для того чтобы помочь своей коже быстро восстановиться, необходимо сначала изучить ее строение, типы и функции. Поэтому рассмотрим строение кожи более подробно.Итак, повторим: кожный покров - это самый большой орган человеческого тела. Судите сами: его
Из книги Избранные лекции по факультетской хирургии: учебное пособие автора Коллектив авторовАнатомия и физиология Толстая кишка начинается от конечной части тонкой кишки и заканчивается заднепроходным отверстием. Выделяют следующие ее части (рис. 169): caecum – слепая кишка с червеобразным отростком – appendix vermiformis; colon ascendens – восходящая ободочная кишка; colon transversum –
Из книги Мозг, разум и поведение автора Флойд Э. Блум Из книги Оздоровление позвоночника и суставов: методики С. М. Бубновского, опыт читателей «Вестника «ЗОЖ» автора Сергей Михайлович БубновскийАнатомия сустава Самое время объяснить анатомию сустава.Любой сустав, в том числе и позвоночник, анатомически имеет три составляющих: мышцы, связки и суставную жидкость. То есть, если мышцы работают (насосная функция), то сустав получает смазку (суставную жидкость).
Из книги 300 рецептов ухода за кожей. Маски. Пилинг. Лифтинг. Против морщин и угрей. Против целлюлита и рубцов автора Мария Жукова-ГладковаПилинг для нормальной и смешанной кожи и для всех типов кожи лица Яично-лимонный скраб для нормальной кожи СоставЯичная скорлупа (измельченная) - 1 ст. л.Рисовая мука - 1 ст. л.Мед - 1 ст. л.Вода - 1 ст. л.Лимонный сок - 1 ст. л.Приготовление и применениеСмешайте все
АНАТОМИЯ , ФИЗИОЛОГИЯ И ГИГИЕНА КОЖИ
СТРОЕНИЕ И ФУНКЦИИ КОЖИ
Физиологическое значение кожи. Кожа покрывает почти всю поверхность тела человека и выполняет много важнейших функций. Ее общая поверхность у взрослого 1,5-2м 2 . Благодаря чрезвычайно большому количеству находящихся в коже рецепторов она является источником кожной чувствительности и возникновения безусловных и условных рефлексов на скелетные мышцы и внутренние органы. Тактильные и тепловые раздражения кожи вызывают сон.
Так как объем кожи составляет около 1/6-1/7 части всего тела и в ее соединительнотканном слое содержатся многочисленные капилляры (часть их обычно в полусокращенном состоянии), в них находится большое количество крови, которое при расширении капилляров резко возрастает и доходит до 1 дм 3 . У человека кожа выполняет незначительную дыхательную функцию, ее газообмен составляет около 1 % от общего газообмена.
Через кожу всасываются вещества, растворяющие липиды, например, спирт, эфир, йод. Вода обычно не всасывается, но через кожу проходят некоторые газы, растворенные в воде, например, сероводород. Соли, растворенные в воде, всасываются кожей в ничтожных количествах.
Кожа выделяет пот и кожное сало. В ней образуются некоторые витамины (витамин D).
Кожа защищает организм от разнообразных физических и химических воздействий и проникновения микробов. Исключительное значение имеет ее участие в теплорегуляции, в поддерживании относительного постоянства температуры тела.
Строение кожи. Кожа состоит из двух основных слоев: наружного- эпителия, или эпидермиса, происходящего из эктодермы, и соединительнотканного, или дермы, происходящего из мезодермы. Кроме того, под дермой находится гиподерма, соединенная с подлежащими глубокими фасциями и в ряде мест превращающаяся в подкожную жировую клетчатку.
Эпидермис является многослойным плоским эпителием. Толщина эпидермиса от 0,035 до 0,12 мм, а на ладонях, подушечках пальцев и подошвах - 0,22-1,4 мм. Он состоит из пяти слоев клеток: базального (росткового), шиловидного, зернистого, блестящего и рогового (рис. 82). В эпидермисе нет кровеносных сосудов. Его наружные слои непрерывно и очень быстро ороговевают, высыхают и отпадают, замещаясь нижележащими клетками. Не-
ороговевшая часть эпителия содержит около 70% воды, а роговой слой- 10%.
Роговой слой в воде или при большой влажности внешней среды может поглощать воду, но в обычных условиях он задерживает испарение воды из эпидермиса. Это наиболее толстый слой эпидермиса. Он состоит из полых чешуек, представляющих собой оболочки клеток, внутри которых есть полость, содержащая воздух и небольшое количество липидов (олеиновую кислоту и холестерины). Основной материал чешуек - кератин
- белковое вещество. В кератине содержится сера, входящая в состав аминокислоты цистина. Кроме цистина он содержит аминокислоты - глютаминовую, аргинин,
триптофан и тирозин. В его синтезе участвуют витамины А и С.
В базальном, или ростковом, слое происходит интенсивное размножение клеток прямым и главным образом непрямым делением, преимущественно ночью и утром. Эпидермис обновляется в 32-36 дней.
В ростковом слое происходит углеводный обмен и есть
небольшое количество глико- Рие 82 Разрез кожи:
гена, расщепляемого ферментами. Ороговение находится в прямой зависимости от содержания витаминов в пище. Например, при авитаминозе А
ростковый слой развивается нормально, но ороговения не происходит. Витамин D повышает устойчивость кожи к ультрафиолетовым лучам.
Толщина дермы от 0,5 до 2 мм, на ладонях и подошвах - до 4,75 мм. У женщин она тоньше, чем у мужчин. Наибольшая толщина дермы в коже спины, тонкая дерма в коже наружных половых органов, ладоней и подошв. В поверхностном, сосочковом ее слое, состоящем из соединительной ткани, располагаются многочисленные рецепторы, капилляры, тонкие коллагеновые, эластические и ретикулиновые волокна, гладкие мышечные волокна и пигментные клетки. В коллагеновых волокнах более 60% воды. Сосочковый слой переходит в сетчатый, который отличается от него с трудом. Сетчатый, или ретикулярный, слой является рыхлой соединительной тканью, состоящей из переплетающихся коллагено-
вых волокон, между которыми располагается сеть эластических волокон, связанных с гладкими мышечными. Эластичность кожи зависит от строения и расположения эластических волокон.
Коллагеновые и эластические волокна ретикулярного слоя дермы, располагающиеся параллельно поверхности кожи, переходят в гиподерму или в некоторых участках кожи подкожную жировую клетчатку. В подвижных участках кожи этих волокон мало и они тонкие, а в неподвижных - их много и они толстые. Подкожная жировая клетчатка имеет разную толщину в различных участках кожи, что зависит от питания, например, в коже живота ее толщина достигает 3 см. и больше. В гиподерме располагаются крупные кровеносные сосуды, нервные окончания и нервные волокна. Артерии кожи начинаются из артериальной сети, расположенной над фасциями, и образуют артериальную сеть в глубоких частях ретикулярного слоя. От обеих артериальных сетей идут веточки в сосочковый слой, составляя подсосочковую артериальную сеть. Группа сосочков получает одну артериолу, распадающуюся на капилляры, которые собираются в венулу, а из венул кровь поступает в 4 венозных сплетения, соединяющихся друг с другом. Между ретикулярным слоем и гиподермой много лимфатических сосудов, снабженных клапанами и образующих в со-сочковом слое густое сплетение лимфатических капилляров. Вес кожи без гиподермы равен 4-6% общего веса тела, а вместе с гиподермой-16-18%. Цвет кожи зависит от содержащихся в ней пигментов и регулируется нервной системой и гормонами.
Волос и его строение. Волосы -роговые образования, покрывающие 95% кожи, за исключением губ, ладоней, подошв и части наружных половых органов. Волос состоит из стержня, выступающего над поверхностью кожи, и находящегося в коже корня, который заканчивается луковицей. Волос состоит из кератина, содержащего 20% азота и 5% серы, стойкого к кислотам и ферментам. У мужчин волосы содержат больше серы, чем у женщин. Цвет волоса зависит от цвета.кератина и количества пигмента; поседение вызывается потерей пигмента и появлением пузырьков воздуха. Волосы эластичны: сухие растягиваются на 20- 30%, а смоченные в холодной воде - на 100%. Волос растет за счет размножения клеток луковицы, в среднем 1 см в месяц.
Корень и луковица волоса заключены в наружное соединительнотканное и внутреннее эпителиальное влагалище - волосяную сумку, в которую впадают выводные протоки сальных желез. Волосяная сумка оплетена нервными волокнами, поэтому волос обладает большой чувствительностью к прикосновению. К волосяной сумке прикрепляется пучок гладких мышечных волокон - выпрямитель волоса, сокращение которого вызывает опорожнение сальных желез и «гусиную кожу». При смене волоса прекращается размножение клеток луковицы. Трофическая функция волос осуществляется симпатическими нервами и гормонами гипофиза, половых желез и коры надпочечников.
Волосы задерживают воздух, уменьшая теплоотдачу, увеличивают поверхность испарения пота, а также выполняют защитную функцию.
Ногти. Ногти - придатки кожи, образуемые из эпидермиса. Это упругие плотные роговые пластинки, покрывающие переднюю часть тыльной поверхности концевой фаланги пальцев рук и ног. Размеры ногтевой пластинки индивидуально различны. На правой руке ногтевая пластинка шире, чем на левой, а у левшей - наоборот. Ноготь растет из участка ногтевого ложа, расположенного под корневой частью ногтевой пластинки - матрицы. Ноготь состоит из кератина, воды, углерода, кислорода, азота, водорода и серы. Твердость ногтя зависит от содержания в нем воды, так как кератин может связывать от 10 до 30% ее. Ногти защищают ногтевые фаланги пальцев, ладонная поверхность которых наиболее чувствительна.
Защитные функции кожи. Кожа защищает организм от вредных воздействий различных внешних раздражителей.
Плотный роговой слой эпидермиса, прочная соединительная ткань. сосочкового слоя, рыхлая, эластическая соединительная ткань сетчатого слоя и подкожная жировая клетчатка оказывают значительное сопротивление давлению и механическим повреждениям кожи.
Роговой слой значительно ослабляет давление, трение и удар. На участках тела, которые многократно механически раздражаются, роговой слой становится толще и появляются мозоли. В защите внутренних органов от давления и ушибов большое участие принимает также благодаря своей подвижности и эластичности подкожная клетчатка. Она особенно развита на тех участках тела, которые часто подвергаются давлению и ушибам (пяточная область, подушечки пальцев и др.).
В механической защите организма особенно велика роль коллагеновых волокон кожи, которые сопротивляются разрыву в 43 раза больше, чем эластические. В коже взрослого человека содержится около 3 дм 3 воды, которая уменьшает сопротивление кожи деформации. Поэтому при набухании кожи уменьшаются ее сопротивление давлению и прочность на разрыв.
Механическое раздражение кожи вызывает изменение просвета кровеносных сосудов кожи -их расширение (красный дермографизм) или сужение (белый дермографизм).
В защите кожи от электромагнитных волн существенная роль принадлежит пигменту кожи меланину, который образуется при окислении аминокислоты тирозина с участием фермента тирозиназы. Синтез меланина активируется ультрафиолетовыми и рентгеновыми лучами. Этот пигмент сильно поглощает ультрафиолетовые лучи, поэтому пигментация кожи защищает от вредного действия на организм солнечных лучей. Ультрафиолетовые лучи поглощаются также в роговом слое. Ультрафиолетовые лучи вызывают сначала покраснение кожи - расширение капилляров, а затем ее пигментацию.
Пигмент неравномерно распределен, преимущественно в ростковом слое эпидермиса, в зависимости от физиологического состояния организма и органа. Например, при беременности резко увеличивается пигментация кожи грудных сосков. Пигментация кожи происходит в участках, на которые действуют ультрафиолетовые лучи или высокая температура, если не разрушается, нижний слой эпидермиса. Избыток витамина С тормозит образование пигмента. Пигментированная кожа поглощает больше ультрафиолетовых лучей, чем непигментированная. Поэтому пигментация кожи не прекращает поглощение всех солнечных лучей, но является показателем хорошего функционирования защитных систем организма против вредных влияний. Пигментация кожи уменьшается вследствие поглощения пигмента фагоцитами.
Кожа обладает значительно большим сопротивлением электрическому току, чем расположенные под ней ткани, наибольшее сопротивление благодаря содержанию воздуха между его клетками оказывает роговой слой.
Радиоактивные изотопы проникают через кожу при нарушении ее целости. Альфа-лучи проникают в кожу человека на глубину нескольких десятков мкм, бета-лучи - нескольких мм, а гамма-или рентгеновские лучи проникают через кожу во все органы и ткани. В зависимости от дозы альфа-, бета-, гамма- или рентгеновские лучи вызывают ионизацию находящейся в коже воды. Ионизация - процесс образования ионов из нейтральных атомов и молекул. Поэтому указанное выше облучение называется ионизирующим. Чем больше лучи поглощаются кожей, тем большую ионизацию они вызывают. Альфа- и бета-лучи поглощаются кожей, поэтому они поражают главным образом кожу, а гамма-лучи проникают через кожу во внутренние органы и при соответствующей дозе вызывают лучевую болезнь. Организм человека очень чувствителен к воздействиям ионизирующей радиации, особенно чувствительны дети и беременные женщины. Чем моложе организм, тем больше его чувствительность.
Химические раздражители проникают через кожу или вызывают ее повреждения. Через кожу проникают газообразные вещества, например кислород, углекислый газ, сероводород, вещества, растворяющие липиды или растворяющиеся в липидах, - йод, спирт, хлороформ, эфир, боевые отравляющие вещества, мази, содержащие фенол, деготь и др. Вода и растворенные в ней соли практически не всасываются. Очень слабо всасываются водные растворы сильных кислот и оснований.
Липиды кожи тормозят ее проницаемость - проникновение газов, воды и растворенных в ней веществ. Поэтому удаление жиров с поверхности кожи увеличивает ее проницаемость. Кожа повреждается кислотами, щелочами, солями и ядами при достаточной их концентрации; значительно больше она сопротивляется действию кислот, чем щелочей. Слабая нейтрализация щелочей свидетельствует о повреждении кожи. Способность кожи нейтрализовать щелочи зависит от интенсивности функций сальных и потовых же-
лез. Чем больше потоотделение, тем меньше на поверхности кожи кислотность. Защита от щелочей зависит также от степени проницаемости рогового слоя. При большей толщине рогового слоя в нем больше аминокислот, нейтрализующих щелочи. Кератин не растворим в спирте и эфире, устойчив к щелочам и кислотам, хорошо защищает организм от многих химических веществ.
На поверхности кожи здорового человека всегда находятся разнообразные микроорганизмы, количество и состав которых зависят от возраста, условий жизни и работы. На коже взрослых в несколько раз больше микробов, чем у детей. Защита кожи от этих биологических раздражителей осуществляется роговым слоем, который непроходим для микробов. Кроме того, при непрерывном слущивании отмерших клеток рогового слоя происходит удаление микробов с его поверхности. У детей этот процесс протекает быстрее, чем у взрослых. Непроницаемость эпидермиса для возбудителей заболеваний и количество микробов на его поверхности находятся в прямой зависимости от его способности к регенерации. Микробы могут проникать только в отверстия волосяных сумок и в выводные протоки сальных и потовых желез, но ток кожного сала и пота вымывает их наружу.
Бактерицидная роль кожи. Кожа обладает также стерилизующими, бактерицидными свойствами - способностью уничтожать микробов. Чистая кожа вызывает гибель гораздо большего числа микробов, чем грязная. Бактерицидность кожи различна на разных ее участках; наибольшая бактерицидность на коже пальцев рук, значительно меньшая - на спине и предплечье.
Бактерицидные свойства кожи зависят от интенсивности обмена веществ, содержания в кожном сале и поте молочной и свободных жирных кислот, содержания в ней лизоцима, а возможно и других антибиотиков. Чем чище кожа, тем больше образуется в ней лизоцима, разрушающего некоторые микробы. Поэтому чистая кожа обладает значительно большей бактерицидностью, чем грязная.
Обмен веществ в коже. В обмене веществ всего организма кожа принимает большое участие как депо крови. Нарушения обмена веществ в организме приводят к сдвигам обмена веществ в коже и расстройствам ее функций. В самой коже также происходит интенсивный обмен веществ, синтез витамина D, кератина, меланина и ферментов. По содержанию воды кожа занимает второе место после мышц. В коже взрослого человека содержится 6-8% всей воды тела, что составляет без подкожной клетчатки у взрослого человека 62-71% от ее веса. Содержание воды в верхних слоях дермы на 2-3% больше, чем в нижних. Часть воды образуется в коже при окислении органических веществ, особенно жиров. Количество минеральных веществ равно 0,7-^1% сухого веса кожи. Подкожная клетчатка содержит примерно в 2 раза меньше воды и минеральных веществ, а хлористого натрия в 5- 8 раз меньше. Большая часть ионов натрия и хлора находится во внеклеточной жидкости, а ионов калия, фосфора и кальция - во
внутриклеточной. Калия и кальция в коже значительно больше, чем в плазме крови, а хлора меньше. Ионы натрия увеличивают способность белков связывать воду, и, следовательно, натрий регулирует выведение воды из организма. Ионы калия и особенно кальция действуют противоположным образом. На содержание воды в коже оказывают влияние нервная система и гормоны надпочечников, щитовидной и паращитовидных желез.
Углеводный обмен кожи равен 15-18% углеводного обмена всего организма. В коже содержится 55-80 мг% сахара; в поверхностных слоях больше, чем в глубоких. Следовательно сахара в коже примерно в 2 раза меньше, чем в крови. В регенерирующем эпидермисе содержится больше гликогена, чем в нормальном. Углеводный обмен кожи регулируется нервной системой, например, при внушении человеку неприятных эмоций изменялось содержание сахара в коже, а во время сна оно уменьшалось. Количество сахара в коже увеличивается при введении гормонов щитовидной железы и надпочечников.
В коже содержится 20-25% всех белков тела. Белки кожи составляют 63% от общего количества ее органических веществ. К белкам кожи относятся коллаген, эластин, альбумины, глобулины, кератин, нуклеопротеиды и нуклеомукоиды, ДНК, РНК. Имеются индивидуальные различия в количестве и составе белков у разных людей. При действии ультрафиолетовых лучей резко увеличивается расщепление белков кожи.
В нормальном обмене веществ кожи участвуют все витамины. На обмен белков кожи влияют главным образом витамины А, В3 B6, B12, С, D, Е, Р, Н, на обмен жиров - В1. В х, Е, углеводов - В1 В 2 . Авитаминозы и гиповитаминозы сопровождаются разнообразными поражениями кожи. В коже содержатся нейтральные жиры и липиды. Из общего количества липидов, содержание которых в коже 2,5-9,5%, на долю холестерина приходится 18- 23%. В коже имеется провитамин D, образующийся из липидов, который при действии ультрафиолетовых лучей превращается в витамин D. В коже содержатся многочисленные ферменты: амилазы, липаза, протеазы, фосфатаза и др. Их количество и активность неодинаковы в разных участках кожи. Содержание большинства ферментов в коже значительно меньше, чем в крови.
РН кожи человека 5,0-7,5. Эпидермис имеет отчетливо кислую активную реакцию, дерма и подкожная клетчатка - нейтральную и слабощелочную. Кислая активная реакция эпидермиса имеет защитное значение, так как она неблагоприятна для развития микробов. Активная реакция кожи в разных ее участках различна, наиболее кислая активная реакция на эпидермисе головы, наиболее щелочная - на эпидермисе подмышечных впадин и паховых складок. Пот апокриновых желез изменяет активную реакцию кожи в щелочную сторону, что способствует накоплению микробов на ее поверхности.
Дыхательная функция кожи. У человека дыхание через кожу незначительно. В покое за сутки человек поглощает через кожу
3-6,5 г кислорода, выделяет 7,0-28,0 г углекислого газа. Количество кислорода, поглощаемого кожей, доходит до 7% общего количества кислорода, поступающего в организм. Кожное дыхание увеличивается при повышении температуры воздуха, увеличении содержания кислорода в воздухе, во время тяжелой мышечной работы и пищеварения. При температуре воздуха 40° С поглощение кислорода через кожу в 2,5-3 раза больше, чем при нормальной.
Во время мышечной работы при температуре воздуха 18-20° С поглощение кислорода через кожу в 1,5-2 раза больше, чем в покое. Во время интенсивной мышечной работы в горячих цехах газообмен через кожу достигает 15-20% легочного газообмена. У здоровых людей дыхательный коэффициент кожи около 1. Чем больше потоотделение и чем быстрее циркулирует кровь через кожу, тем интенсивнее кожный газообмен. Утолщение эпидермиса уменьшает газообмен. Дыхание через кожу в разных участках кожи различно: на туловище и на голове оно интенсивнее, чем на руках и ногах. У детей газообмен через кожу больше, чем у взрослых.
ОСОБЕННОСТИ СТРОЕНИЯ И ФУНКЦИЙ КОЖИ У ДЕТЕЙ
Строение кожи детей. У новорожденных отношение веса кожи к весу тела 19,7%, у взрослых-17,7%. Дерма новорожденных в 1,5-3 раза тоньше, по сравнению со взрослыми, а подкожной клетчатки примерно в 5 раз больше на единицу поверхности и веса тела, чем у очень полных взрослых. С возрастом эпидермис и особенно роговой слой утолщаются, и к 7 годам ее строение незначительно отличается от взрослого. С возрастом, с увеличением толщины рогового слоя снижается активность ферментов и уменьшается концентрация гликогена. Чем младше ребенок, тем быстрее происходит у него слущивание поверхностных клеток рогового слоя. Дерма детей первых лет жизни значительно богаче, чем взрослых, клеточными элементами.
Коллагеновые волокна дермы в раннем детстве состоят из рыхлых пучков, которые к 10-12 годам становятся толще и плотнее, они сильно скручиваются, переплетаются и не имеют определенной ориентации. Это обеспечивает растяжимость и эластичность кожи. Дерма утолщается до 16-30 лет. С 8 лет интенсивно увеличиваются количество, толщина и длина находящихся в ней эластических волокон.
В раннем возрасте наибольшее количество эластических волокон находится в коже ладоней, подошв, полового члена и ягодиц. У детей до 7 лет не обнаруживаются, как у взрослых, густые и клубочковидные сплетения эластических волокон в дерме кожи лица. К 7 годам почти заканчивается развитие сосочкового слоя, перепонка между эпидермисом и дермой нежная и рыхлая. На первом году жизни в подкожной жировой клетчатке состав ненасыщенных жирных кислот значительно отличается от взрослых.
Подкожный жир у детей содержит 68% олеиновой кислоты и 29% пальмитиновой, а у взрослых - 90% олеиновой и 8% пальмитиновой.
В коже детей сравнительно больше капилляров. С возрастом кровеносные и лимфатические сосуды развиваются и продолжается развитие рецепторов кожи. Полное развитие капилляров кожи заканчивается в 13-14 и даже в 14-16 лет.
С возрастом кроме расширения капилляров кожи появляется и их сужение. К 7-12 годам сначала преобладает сужение, а затем расширение, уменьшаются латентный период, продолжительность и скорость возвращения к исходному уровню реакций капилляров. У детей младшего возраста их тонус больше колеблется, чем у старших.
Поверхность кожи у детей и подростков на 1 кг веса тела значительно больше, чем у взрослых. Чем младше ребенок, тем больше на 1 кг веса поверхность кожи (см 2 }: у новорожденных - 700, у ребенка 1 года -530, 6 лет -450, 10 лет -425, у подростков 15 лет - 380, у взрослого - 220.
В течение первого года жизни у ребенка несколько раз сменяются волосы. Брови и ресницы новорожденного малы, а к 3- 5 годам достигают такой же длины, как у взрослых. Количество волос на 1 см 2 кожи у детей значительно больше, чем у взрослых; у новорожденных приблизительно в 2 раза больше, чем у детей 7 лет. Строение и цвет волос изменяются с возрастом и окончательное их развитие заканчивается после полового созревания.
Количество сальных желез на 1 см 2 кожи лица новорожденного в 4-8 раз больше по сравнению со взрослым. К 7 годам большинство сальных желез атрофируется; они имеют меньший размер, чем у новорожденных, но снова увеличиваются в период полового созревания с 11-13 лет и достигают максимального развития к 18-25 годам. У детей 3-7 лет функция сальных желез значительно снижена, в 10-12 лет она на 30-40% меньше, чем у взрослых, к 15-16 годам повышается и к 18 годам достигает максимума.
Потовые железы обнаруживаются у детей на 4-5-м месяце утробной жизни. В подмышечных впадинах они начинают развиваться позднее, чем в других участках кожи. Развитие большинства желез заканчивается до рождения. Количество потовых желез на 1 см 2 кожи у новорожденных значительно больше, чем у взрослых. С возрастом оно- уменьшается, но в 7 лет все еще в несколько раз превышает количество потовых желез взрослых. С возрастом увеличиваются длина и просвет секреторных трубок апокриновых потовых желез.
О роли кожи детей в теплорегуляции см. стр. 233-235.
Защитные функции кожи детей. В раннем детстве кожа более проницаема для газов и веществ, растворенных в воде, чем у взрослых.
В коже детей больше воды, поэтому ее сопротивление деформации меньше, чем у взрослых.
С возрастом увеличивается прочность кожи на разрыв, особенно резко она возрастает к 15 годам, уменьшается способность к растяжению и ее эластичность.
У детей от 3 до 8 лет только сильное механическое раздражение кожи вызывает красный дермографизм. С 8 до 15 лет тонус нервно-сосудистого аппарата кожи ниже, чем у взрослых, поэтому сосуды кожи расширяются при ее механическом раздражении. У юношей местный красный дермографизм продолжается 1,5 мин.
От 3 до 7 лет электрическое сопротивление кожи по сравнению со взрослыми больше. У детей 3 лет оно выше, чем у детей 7 лет. Следовательно, чем младше ребенок, тем больше электрическое сопротивление кожи.
Защитная, бактерицидная функция кожи осуществляется лизо-щшами, которые расщепляют оболочки микробов. У детей она меньше, чем у взрослых, с возрастом увеличивается и к 11 -14 годам больше, чем у взрослых. Кожное дыхание, или проницаемость кожи для кислорода и углекислого газа, у детей по сравнению со взрослыми значительно больше.
Гигиена кожи. Кожу загрязняют пот, избыток кожного сала, отмершие клетки эпидермиса, пыль, накапливающиеся на поверхности кожи и засоряющие выводные протоки потовых и сальных желез. Распад и гниение этих загрязняющих продуктов создают благоприятные условия для накопления и размножения микробов и яиц глист, вызывающих при попадании через рот или повреждении кожи различные заболевания. Микробы накапливаются в складках кожи и проникают в волосяные сумки. Личная гигиена кожи состоит в систематическом удалении накопившихся на ней продуктов загрязнения, что достигается систематическим тщательным мытьем. Детей необходимо приучить к ежедневному утреннему мытью кистей рук и предплечий водой с мылом, тщательной очистке и промыванию щеткой подногтевых пространств и складок кожи. Ежедневно утром следует мыть с мылом лицо, уши, шею и желательно верхнюю часть туловища по пояс. При этом особенно тщательно нужно промывать уши и подмышечные впадины. Температура воды для мытья взрослых 20-25° С, дошкольников - 33° С, подростков - 30° С, летом может быть прохладнее, а зимой теплее.
Перед каждым приемом пищи обязательно мыть руки. Вечером, перед сном, кроме мытья рук и лица или мытья по пояс необходимо также вымыть ноги теплой водой с мылом. Рекомендуется мыть все тело в бане, ванне или под душем горячей водой с мылом при помощи мочалы или губки не менее, одного раза в неделю. Следует учесть, что мытье тела горячей водой чаще двух раз в неделю обезжиривает, сушит кожу. Частота местного и общего мытья зависит от индивидуальных особенностей; сальную кожу моют чаще и энергичнее, а сухую - более редко и осторожно, менее раздражающими сортами мыла (детским, глицериновым). Необходимо защищать кожу от механических повреждений, действия чрезмерно сильных раздражителей: жары, холода, солнечной
радиации, сильного ветра и др. Закаливание повышает стойкость кожи к этим раздражителям. Для гигиены кожи существенное значение имеют гигиена труда, быта, жилища, одежды, физкультуры и питания. Нормальное функционирование нервной системы и рациональное питание богатой витаминами пищей имеют решающее значение для сохранения строения и функции кожи.
Уход за волосами и ногтями. Волосы на голове детей и подростков нужно стричь коротко, чтобы избежать накопления пыли. Мальчикам следует мыть голову горячей водой не реже 1 раза в 4-5 дней, а девочкам - не реже 2 раз в неделю и хорошо расчесывать частым гребнем. Голову желательно мыть водой, содержащей мало магнезиальных и известковых солей. Ногти рук и ног тщательно очищать щеткой во время каждого мытья, так как под ногтями скапливается до 95% всех микробов и яиц глист, находящихся на коже кистей. Поэтому следует также запрещать детям грызть ногти.
Предупреждение отморожений и ожогов. Отмо рожения вызываются прежде всего высокой влажностью (сыростью) внешней среды, приводящей к промоканию одежды и обуви. Низкая температура воздуха способствует отморожению, но оно может наступить при длительном действии воздуха, насыщенного водяными парами, или сырой одежде и обуви, причем не только зимой, но и осенью. Особенно легко оно наступает при оттепелях; чем сильнее ветер, тем больше опасность отморожения при этих условиях. Тесные одежда и обувь, затрудняющие нормальное кровообращение, способствуют отморожению. Чаще появляется отморожение пальцев ног (90-95% всех случаев), реже - пальцев рук (5-8%), затем - ушей, носа и лица. Небольшая подвижность или отсутствие движений также способствуют отморожению. Наконец, отморожение чаще наступает у физически слабых, незакаленных, при сильном утомлении, голодании, опьянении.
Отморожение предупреждается ношением обуви, не сжимающей ноги, а при свободной обуви - надеванием шерстяных носков, вкладыванием стелек из войлока или сукна. Носки или портянки должны быть сухими. Не следует туго шнуровать ботинки, туго затягиваться ремнем, завязывать тесемки на белье. Одежда должна быть сухой, теплой, легкой и просторной. Необходимо систематически закаливаться, умываться холодной водой и заниматься физическими упражнениями и спортом. В сильные морозы детям рекомендуется надевать наушники, а на руки - шерстяные или меховые перчатки. Велико значение питания. В день похода необходим двукратный прием горячей пищи. Горячий обед повышает температуру пальцев рук и ног на 3-10° С, максимум этого увеличения температуры наступает через 4-5 ч. Хорошо предупреждают отморожение углеводы (сахар). Чистая кожа значительно более устойчива к отморожению, чем грязная.
Ожоги вызываются действием высокой температуры, электрического тока, химических веществ и лучистой энергии (ультрафио-
летовые лучи солнца, радиоактивное ионизирующее облучение). Обширные ожоги, занимающие у взрослых больше 1/3 поверхности кожи, а у детей 1/6-1/8 ее поверхности, переносятся тяжело и и опасны для жизни. При ожогах, вызванных высокой температурой, дети теряют сознание, когда поверхность пораженной кожи больше 8%.
У детей ожоги чаще всего вызываются горячими жидкостями (вода, жидкая пища и др.) менее высокой температуры, чем у взрослых, огнем и горячими твердыми предметами реже. Химические ожоги бывают редко. Чаще ожоги наблюдаются у детей от 1 до 3 лет - вследствие большой подвижности и недостаточной координации движений. Поэтому предупреждение ожогов у детей младшего возраста зависит от бдительности взрослых при приготовлении пищи, отоплении помещений и т. п., а у детей старшего возраста - от их внимательности. Ожоги солнечными лучами предупреждаются строгим соблюдением правил закаливания.
Первая помощь при отморожении и ожогах. При первой степени отморожения нужно чистыми руками с помощью спирта или водки растирать отмороженный участок кожи до наступления покраснения и потепления. После растирания отмороженный участок кожи перевязывают чистой теплой повязкой. Снегом растирать нельзя, так как кожа еще больше охлаждается, может быть расцарапана и заражена микробами. По возможности сразу пострадавшего вводят в теплое помещение и делают согревающие ванны при начальной температуре воды не ниже 18° С, постепенно доводя температуру воды в течение 20-30 мин до 37° С/ Затем обмывают отмороженный участок мылом, делают легкий массаж, обтирают спиртом, накладывают чистую теплую повязку и направляют пострадавшего к врачу. Если отморожение второй степени, растирать отмороженный участок нельзя. При всех степенях отморожения полезно дать горячую пищу, сладкий горячий чай, вино, 50-100 г водки.
Первая помощь при ожогах,-потушить горящую одежду, наложить сухую стерильную повязку и направить к врачу, не допуская охлаждения в пути. Очищать обожженную поверхность от остатков одежды нельзя. При химических ожогах как можно скорее смывают химическое вещество водой или удаляют нейтрализацией. При ожогах первой степени смачивают обожженный участок кожи спиртом, водкой, одеколоном или слабым раствором марганцовокислого калия.
Одежда и обувь как защита кожных покровов. Так как кожа детей имеет относительно большую поверхность, чем взрослых, значительно тоньше и нежнее и содержит до! /з всей крови, то теплоотдача через кожу у детей больше. Поэтому одежда для них как защита от загрязнения и механических повреждений и для поддерживания постоянства температуры тела имеет особое значение. Решающая роль в теплоотдаче принадлежит теплопроводности одежды, зависящей от пористости,
т.е. от содержания воздуха в ткани. Воздух является плохим проводником тепла. Поэтому чем больше процент содержания воздуха на единицу объема ткани одежды или чем больше пористость ткани, тем меньше она проводит тепло, следовательно, тем меньше теплоотдача. Пористость меха в среднем 95-97%, шерсти - до 92%, фланели - 89-92%, трико - 73-86%, льняных тканей - 37%. Ясно, что меховая и шерстяная одежда лучше сохраняют тепло, чем льняная, поэтому меховая и шерстяная пригодны зимой, а льняная - летом. Летние и бельевые ткани значительно тоньше зимних и, следовательно, содержат меньше воздуха. Средняя толщина летних и бельевых тканей 0,15 мм, зимних - до 6,0 мм.
С целью уменьшения теплопроводности зимой одевают несколько видов одежды, между которыми имеются слои воздуха. В результате по мере возрастания содержания воздуха в одежде разница между температурой кожи и температурой наружной поверхности одежды увеличивается, а разница температур наружной поверхности одежды и наружного воздуха уменьшается. Это снижает потери тепла теплоизлучением и теплопроведением. Наилучшее самочувствие и работоспособность отмечаются, когда температура воздуха под костюмом равна 30-33° С.
Второе важное свойство одежды - ее воздухопроницаемость,
обеспечивающая испарение пота. Теплопроводность и воздухопроницаемость одежды зависят от гигроскопичности и водоемкости ее
тканей. Гигроскопичность - способность поглощения водяных па
ров поверхностью ткани. Бельевая ткань должна отличаться хорошей гигроскопичностью, обеспечивающей проникновение пота на
наружную поверхность одежды и его испарение. Наибольшая
гигроскопичность свойственна шерстяным тканям, за которыми
следуют льняные и хлопчатобумажные. . -
Водоемкость - способность ткани пропитываться водой. Чем больше воздух, содержащийся в порах ткани одежды, заменяется водой, тем меньше ее воздухопроницаемость и тем больше ее теплопроводность. В результате под одеждой накапливается пот и выделяемые кожей газы (углекислый газ, окись углерода и др.) и значительно увеличивается потеря тепла, что ухудшает самочувствие и работоспособность. Кроме того, пропитывание одежды водой увеличивает ее вес. Наименьшей водоемкостью и наибольшей воздухопрюницаемостью при намокании обладает шерстяная ткань. Водоемкость шерстяной фланели- 13%, хлопчатобумажной фланели - 18,6%, трико шерстяного - 26,6%, трико хлопчатобумажного- 27,2%, трико шелкового - 39,8%, трико льняного - 51,7%. Поэтому осенью и зимой, при низкой температуре воздуха и выпадении дождя и снега мышечную работу лучше всего производить в одежде из шерстяной ткани, а летом лучшей является одежда из льняной ткани. Чем светлее одежда, тем больше лучей она отражает и, следовательно, тем меньше она поглощает их и меньше нагревается. Поэтому летом лучше надевать светлую
одежду, а зимой - темную, поглощающую больше тепла. Чем
меньше вес одежды, тем она гигиеничнее.
Нательное белье должно быть светлым, мягким, легким и обладать большой воздухопроницаемостью и гигроскопичностью. Наиболее целесообразно вязаное белье из трикотажа или из тонкого хлопчатобумажного или льняного полотна. Такое белье хорошо стирается. Шерстяное белье, будучи шероховатым, раздражает кожу и стирается хуже. Летом надеваются майка и трусы, хорошо обеспечивающие доступ воздуха к коже. Не реже 1 раза в неделю нательное белье нужно менять и стирать в горячей воде с мылом, так как на нем скапливаются грязь, продукты выделения, содержащиеся в поте и кожном сале, и микробы. При интенсивной мышечной работе и летом нательное белье меняется чаще. Постельное белье шьют из хлопчатобумажной или льняной ткани, меняют и стирают его также 1 раз в неделю.
Летний головной убор должен быть светлым, легким, хорошо пропускать воздух, не давить на голову и защищать ее от действия, прямых лучей солнца. Зимой головной убор должен быть темным, легким и обладать малой теплопроводностью, т. е. содержать в порах много воздуха.
Верхняя одежда детей и подростков должна быть летом светлая, зимой - темная, свободно облегать тело, не быть тесной, не препятствовать дыханию и кровообращению, не стеснять движений, т. е. соответствовать размерам тела. По мере роста ребенка увеличиваются и размеры его одежды. Одежда, сшитая «на рост», может вызвать травмы у детей, так как она задевает за окружающие предметы. Важно избегать стягивания тела поясами, резинками и тесемками. Зимой не следует укутывать детей, надевать излишне теплую одежду, не соответствующую температуре наружного воздуха, так как это нарушает закаливание воздухом. Учитывая большую подвижность детей, их зимняя одежда должна быть несколько менее теплой, чем это необходимо для поддержания температуры тела в покое. Детям не следует укутывать шею шарфом, надевать длинные, толстые и тяжелые шубы, стесняющие движения.
Обувь защищает ноги от механических повреждений, загрязнения и отморожения. Ее делают мягкой, эластичной, с малой теплопроводностью, большой воздухопроницаемостью и гигроскопичностью и малой водоемкостью. Обувь должна полностью соответствовать особенностям строения стопы, не препятствовать естественному положению пальцев ноги. Тесная обувь задерживает рост стопы, деформирует ее, вызывает потертости, затрудняет нормальное кровообращение, а потому приводит к отморожениям или потливости. Слишком свободная обувь вызывает потертости. Ношение обуви на высоких каблуках делает походку неустойчивой, мало эластичной, приводит к смещениям органов таза; высота каблука у детей должна быть не больше 1 -1,5 см, а у взрослых - 3-4 см. Каблук предохраняет пятку от ударов при ходьбе.
Кожаная обувь является наилучшей, так как она мягка, эластична, обладает пористостью, следовательно, небольшой теплопроводностью, хорошей воздухопроницаемостью и гигроскопичностью, обеспечивающей испарение пота, и малой водоемкостью, Некоторые сорта искусственной кожи также обладают сходными свойствами. Валенки отличаются меньшей теплопроводностью и большей мягкостью, но они легко намокают и уменьшают закаливание. Резиновая обувь воздухонепроницаема, поэтому она полностью задерживает испарение пота. Носки и портянки должны быть мягкими, без грубых узлов и швов, вызывающих потертости. Их нужно менять не реже 1 раза в неделю.
Детей важно приучать следить за чистотой верхней одежды и обуви и чистить одежду и обувь ежедневно вечером.
Кожа состоит из трех слоев: эпидермиса, собственно кожи, или дермы, и подкожной жировой клетчатки (рис. 8).
Эпидермис содержит эпителиальные клетки, имеющие разнообразную структуру и расположение. В самом нижнем его слое - зародышевом, или базальном, постоянно происходит размножение клеток. В нем же имеется пигмент, от количества которого зависит и цвет кожи.
Над зародышевым слоем находится шиповатый, состоящий из нескольких рядов клеток многогранной формы. Над шиповатым располагается зернистый слой, состоящий из одного или нескольких рядов клеток неправильной формы. На ладонях и подошвах зернистый слой толще и имеет 4-5 рядов клеток.
8. Строение кожи (схема). I - эпидермис, II - собственно кожа, III - подкожная жировая клетчатка; 1 - нервные рецепторы, 2 - волос, 3 - мышца, поднимающая волос, 4 - потовая железа, 5 - волосяной сосочек, 6 - волосяная луковица, 7 - сальная железа, 8 - кровеносные сосуды.
Зародышевый, шиповатый и зернистый слои вместе принято называть мальпигиевым слоем. Над зернистым выделяют блестящий слой, состоящий из 3-4 рядов клеток. Он хорошо развит на ладонях и подошвах, но его почти нет на красной кайме губ. Роговой слой самый поверхностный, он сформирован из клеток, лишенных ядер. Клетки этого слоя легко отслаиваются. Роговой слой отличается плотностью, упругостью, плохо проводит тепло, электричество и предохраняет кожу от травм, ожогов, холода, влаги, химических веществ. Роговой слой эпидермиса кожи имеет особое значение при применении различных косметических процедур и гигиеническом, косметическом уходе.
На процессе шелушения основаны многие косметические процедуры, способствующие усиленному отторжению самого поверхностного рогового слоя эпидермиса, например при удалении веснушек, пигментных пятен и др.
Собственно кожа делится на 2 слоя - сосочковый и сетчатый. В ней имеются коллагеновые, эластические и ретикулярные волокна, составляющие каркас кожи.
Подкожная жировая клетчатка в различных частях тела имеет неодинаковую толщину: на животе, ягодицах, ладонях она развита хорошо; на ушных раковинах, красной кайме губ она выражена очень слабо. У тучных людей кожа малоподвижна, у худых и истощенных она легко смещается. В подкожной клетчатке откладываются запасы жира, которые расходуются при болезнях или в других неблагоприятных случаях. Подкожная клетчатка защищает организм от ушибов, переохлаждений. В собственно коже и подкожной клетчатке находятся кровеносные и лимфатические сосуды, нервные окончания, волосяные фолликулы, потовые и сальные железы, мышцы.
Артериальные сосуды в коже образуют поверхностную и глубокую сети. Первая расположена на уровне основания сосочков кожи; вторая - на границе собственно кожи и подкожной клетчатки. Поверхностная артериальная сеть соединяется с глубокой.
Клетки эпидермиса питаются лимфой, проникающей из собственно кожи. В коже имеется большое количество нервных окончаний.
Потовые железы находятся в большом количестве на коже ладоней и подошв, лба. Их нет на красной кайме губ. Потовые железы делят на эккринные и апокринные. При функционировании эккринных желез секреторные клетки остаются целыми, при секреции же апокринных - клетки отделяют частицы протоплазмы. Апокринные железы по размерам больше, их много в подмышечных областях, в области половых органов, паховых складок, заднего прохода, вокруг сосков. Потовые железы относятся к трубчатым железам, секреторная их часть находится в собственно коже и подкожной жировой ткани в виде клубочков. Выводные протоки, штопорообразно извиваясь в эпидермисе, открываются в роговом слое потовой порой. Расположены они в коже неравномерно. Особенно много их в области лица, ладоней, стоп, в подмышечных и паховых областях, в складках под грудными железами, в области груди, спины. Потоотделение играет большую роль в терморегуляции. Потоотделение и испарение происходят непрерывно при любой температуре. Ежедневно при средней температуре человек теряет до 80 мл пота.